https://doi.org/10.30702/Ophthalmology30092020-11.1.1723-31
УДК 617.713-002-036-085:616.379-008.64:616.85-036.17

Заволока О. В.¹, канд. мед. наук, доцент кафедри офтальмології
Бездітко П. А.¹, д-р мед. наук, проф., завідувач кафедри офтальмології
Карлійчук М. А.², д-р мед. наук, доцент кафедри офтальмології ім. Б. Л. Радзіховського

¹Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
²ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

Резюме. Було проведено дослідження 15 хворих з бактеріальним кератитом і цукровим діабетом, яким крім етіотропної та стандартної протизапальної терапії додатково місцево в інстиляціях призначали очні краплі з альфа-ліпоєвою кислотою, цитиколіном, ціанокобаламіном та гіалуроновою кислотою. Виявили залежність перебігу бактеріального кератиту від тяжкості діабетичної полінейропатії: у стадії тяжких ускладнень відзначалося більш виражене порушення іннервації рогівки, що проявлялося зниженням її чутливості та призводило до подовження тривалості захворювання. В усі терміни спостереження вираженість гіперемії кон’юнктиви та набряку рогівки, а також розмір ерозії рогівки у стадії тяжких ускладнень перевищували відповідні показники хворих із асимптоматичною та симптоматичною діабетичною полінейропатією. Нормалізація кольору кон’юнктиви, реепітелізація рогівки та зникнення набряку й помутніння рогівки у всіх хворих у стадії тяжких ускладнень відбулися на 4 дні пізніше, ніж при асимптоматичній та симптоматичній діабетичній полінейропатії.

Ключові слова: цукровий діабет, бактеріальний кератит, діабетична полінейропатія, альфа-ліпоєва кислота, цитиколін, ціанокобаламін, реепітелізація рогівки.

 Zavoloka O. V.¹, Bezditko P. А.¹, Karliychuk М. А.²

¹Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
²Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine

Effectiveness of Treatment of Bacterial Keratitis in Diabetes Patients Depending on the Severity of Diabetic Polyneuropathy

Abstract

The aim of the study was to identify the features of bacterial keratitis in patients with diabetes mellitus, depending on the severity of diabetic polyneuropathy in complex treatment with eye drops which contain alpha-lipoic acid, citicoline, cyanocobalamine and hyaluronic acid.

Materials and methods. 15 patients with type 1 diabetes mellitus and bacterial keratitis were observed. Ophthalmological examination except of standard methods, included bacteriological examination, fluorescein test, noncontact corneal esthesiometry. All patients were treated with instillations of the antibiotic ofloxacin, standard anti-inflammatory therapy, and instillations of eye drops Tioretin A and OMK 2 twice a day locally. Observations were made on the first, third, seventh, tenth, fourteenth, eighteenth and twenty-second days.

Results and discussion. In all periods of observation, the severity of conjunctival hyperemia and corneal edema, as well as the size of corneal erosion at the stage of severe complications diabetic polyneuropathy exceeded the corresponding rates of patients with asymptomatic and symptomatic degree. Normalization of conjunctiva color, reepithelialization of the cornea and disappearance of corneal opacification in all patients with severe complications diabetic polyneuropathy occurred 4 days later than in patients with asymptomatic and symptomatic degree.

Conclusions. The course of bacterial keratitis depends on the severity of diabetic polyneuropathy: more pronounced violation of corneal innervation is marked at the stage of severe complications diabetic polyneuropathy, which manifested by decrease in its sensitivity, and led to the prolongation of the disease.

Keywords: diabetes mellitus, bacterial keratitis, diabetic polyneuropathy, alphalipoic acid, citicoline, cianocobalamine, corneal reepitalisation.

У хворих із цукровим діабетом (ЦД) бактеріальні кератити трапляються частіше та характеризуються тяжчим перебігом, ніж у загальній популяції [1, 2]. Це може бути пов’язано зі зміною кон’юнктивальної мікрофлори [3] та розвитком діабетичної кератопатії – специфічної патології рогівки, що виникає на тлі діабетичної нейропатії рогівки в цієї групи хворих [1]. За даними різних авторів, діабетична кератопатія трапляється у 50–70 % хворих із ЦД [1, 4]. Під час призначення лікування у хворих з бактеріальним кератитом і ЦД крім етіотропної та протизапальної терапії потрібно враховувати комплекс характерних структурних і функціональних рогівкових змін.

 Зацікавленість викликає можливість використання очних крапель з альфа-ліпоєвою кислотою, цитиколіном, ціанокобаламіном та гіалуроновою кислотою. Раніше була доведена ефективність системного використання альфа-ліпоєвої кислоти в комплексному лікуванні діабетичної нейропатії рогівки у тварин із ЦД 1-го та 2-го типу [5] за рахунок підвищення чутливості рогівки й росту нервових волокон суббазального нервового сплетення. Дослідження довели проникнення альфа-ліпоєвої кислоти до тканин рогівки, внутрішньоочної рідини та склистого тіла при її інстиляціях у вигляді очних крапель у людей [6] і тварин [7]. Цитиколін відіграє важливу роль у синтезі фосфоліпідів нейрональних мембран, забезпечує структурне відновлення цілісності пошкоджених мембран нервових клітин, ціанокобаламін забезпечує реепітелізацію рогівки, захищає клітини від вільних радикалів, гіалуронова кислота чинить мукоадгезивну та в’язко-пружинну дію, забезпечує відновлення слізної плівки [8].

Мета роботи – виявити особливості перебігу бактеріального кератиту у хворих із ЦД залежно від тяжкості діабетичної полінейропатії (ДПН) при комплексному лікуванні за допомогою очних крапель з альфа-ліпоєвою кислотою, цитиколіном, ціанокобаламіном та гіалуроновою кислотою. 

 Матеріали та методи

Аналіз здійснювали на основі даних обстеження 15 хворих (6 жінок, 9 чоловіків) із бактеріальним кератитом і ЦД. Вік хворих коливався від 18 до 49 років, у середньому становив 30 ± 8,3 року. Відповідно до класифікації ДПН, залежно від ступеня тяжкості хворих розділили на три групи: з асимптоматичною (N1) – 40 % хворих (6 осіб), симптоматичною (N2) – 20 % хворих (3 особи) та стадією тяжких ускладнень ДПН (N3) – 40 % хворих (6 осіб). Усім хворим проводили лікування інстиляціями антибіотика офлоксацину, стандартну протизапальну терапію, а також місцево в інстиляціях призначали очні краплі Тіоретин А та ОМК 2 двічі на день. Спостереження проводили на 1, 3, 7, 10, 14, 18-у та 22-у добу.

 Крім стандартних, методи офтальмологічного дослідження включали бактеріологічне дослідження, флюоресцеїновий тест, безконтактне дослідження чутливості рогівки. Безконтактне дослідження чутливості рогівки проводили за допомогою розробленого нами приладу для безконтактної діагностики чутливості рогівки, що складається з компресора для накачки повітря, ресивера для створення запасу повітря, блоку живлення, буферної ємності, редуктора, манометра, натікача, фільтра, витратоміра, триходового електромагнітного вентиля, основного сопла та додаткового сопла, кондиціонера з контролером температури. Дослідження проводили у визначених 9 точках (верхній, верхній назальній, верхній темпоральній, назальній, центральній, темпоральній, нижній назальній, нижній темпоральній, нижній) та розраховували середній поріг чутливості рогівки. При користуванні безконтактним альгезиметром застосовували такі параметри: діаметр отвору для виходу струменя повітря – 0,5 мм, тривалість імпульсу – 1 с, відстань до поверхні рогівки – 4 мм, температура струменя повітря – 20 °С. Спочатку використовували мінімальну силу потоку повітря, яку поступово збільшували до появи відчуття досліджуваним «легкого вітерцю», про що просили повідомити [9].

 Для оцінювання перебігу запального процесу при бактеріальному ураженні переднього відрізка ока ми використовували бальну систему критеріїв Гайдамаки Т. Б. [10]: кон’юнктива (блідо-рожева – 1 бал, слабкогіперемована – 2 бали, помірно гіперемована – 3 бали, інтенсивно гіперемована – 4 бали), набряк рогівки (відсутній – 1 бал, поверхневий – 2 бали, стромальний локальний – 3 бали), помутніння рогівки (відсутнє – 1 бал, точкове – 2 бали). Згідно з розмірами, ерозії рогівки розділили на невеликі (< 2 мм) – 2 бали, середні (2–5 мм) – 3 бали, великі (> 5 мм) – 4 бали; за відсутності ерозії рогівки після її реепітелізації присвоювали 1 бал [10, 11].

 Результати та їх обговорення

У результаті проведених досліджень було виявлено, що вираженість гіперемії кон’юнктиви у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежала від тяжкості ДПН (таблиця 1). Так, у перший день спостереження у більшості хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН (66,7 %) кон’юнктива була інтенсивно гіперемована, у 33,3 % – помірно гіперемована. У більшості хворих з асимптоматичною ДПН (66,7 %), навпаки, кон’юнктива була слабкогіперемована, а у 16,65 % – інтенсивно гіперемована й у 16,65 % – помірно гіперемована. Нормального блідо-рожевого кольору в усіх хворих з асимптоматичною ДПН кон’юнктива набувала на 10-й день, а із симптоматичною ДПН та в стадії тяжких ускладнень – на 14-й день (тобто на 4 дні пізніше).

Розмір ерозії рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом також залежав від тяжкості ДПН (таблиця 2). Так, у перший день у більшості хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН (66,7 %) розмір ерозії становив 3 бали, у 33,3 % – 4 бали. У більшості хворих з асимптоматичною ДПН (83,3 %), навпаки, розмір ерозії становив 2 бали, а у 16,7 % – 3 бали. Позитивну динаміку в усіх групах виявили на 7-й день (р < 0,05). Реепітелізація рогівки в усіх хворих з асимптоматичною ДПН відбулася на 10-й день, із симптоматичною та стадією тяжких ускладнень – на 14-й день (тобто на 4 дні пізніше).

Набряк рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом також залежав від тяжкості ДПН (таблиця 3). Так, у перший день у більшості хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН (66,7 %) набряк рогівки був стромальний локальний, у 33,3 % – поверхневий. У більшості хворих з асимптоматичною та симптоматичною ДПН (66,7 %), навпаки, набряк рогівки був поверхневий, а у 33,3 % – стромальний локальний. Набряк рогівки був відсутній у всіх хворих з асимптоматичною та симптоматичною ДПН на 10-й день, у стадії тяжких ускладнень – на 14-й день (тобто на 4 дні пізніше). 

 Відзначили залежність тривалості помутніння рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом від тяжкості ДПН (таблиця 4). Так, позитивну динаміку у хворих з асимптоматичною та симптоматичною ДПН відзначили на 7-й день спостереження (р < 0,05), тоді як у стадії тяжких ускладнень – на 10-й день (р < 0,05), тобто на 3 дні пізніше. Помутніння рогівки було відсутнє у всіх хворих з асимптоматичною та симптоматичною ДПН на 10-й день спостереження, а в стадії тяжких ускладнень ДПН – на 14-й день, тобто на 4 дні пізніше.

 Таблиця 1. Зміни вираженості гіперемії кон’юнктиви у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежно від тяжкості ДПН у динаміці спостереження

 <sub>Примітка. Р, день 1 – оцінка статистичної значущості зміни розподілу бальних оцінок (за критерієм Хі-квадрат);
* – оцінка статистичної значущості відмінностей між значеннями показника у хворих у стадії N3 ДПН та іншої групи у відповідний період р < 0,05.</sub>

Таблиця 2. Зміни розмірів ерозії рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежно від тяжкості ДПН у динаміці спостереження 

 <sub>Примітка. Р, день 1 – оцінка статистичної значущості зміни розподілу бальних оцінок (за критерієм Хі-квадрат);
* – оцінка статистичної значущості відмінностей між значеннями показника у хворих у стадії N3 ДПН та іншої групи у відповідний період р < 0,05.</sub>

Таблиця 3. Зміни набряку рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежно від тяжкості ДПН у динаміці спостереження 

 <sub>Примітка. Р, день 1 – оцінка статистичної значущості зміни розподілу бальних оцінок (за критерієм Хі-квадрат);
* – оцінка статистичної значущості відмінностей між значеннями показника у хворих у стадії N3 ДПН та іншої групи у відповідний період р < 0,05.</sub>

Таблиця 4. Зміни помутніння рогівки у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежно від тяжкості ДПН у динаміці спостереження 

<sub>Примітка. Р, день 1 – оцінка статистичної значущості зміни розподілу бальних оцінок (за критерієм Хі-квадрат);
* – оцінка статистичної значущості відмінностей між значеннями показника у хворих у стадії N3 ДПН та іншої групи у відповідний період р < 0,05.</sub> 

При аналізі чутливості рогівки у хворих із ЦД з бактеріальним кератитом виявили залежність показників від тяжкості ДПН (таблиця 5). У перший день поріг чутливості рогівки у хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН (158,8 ± 6,1 мл/хв) перевищував показник хворих з асимптоматичною ДПН (130,1 ± 8,1 мл/хв) на 22,1 %, із симптоматичною ДПН (142,5 ± 2,2 мл/хв) – на 11,4 % (р < 0,05). В інші терміни спостереження у стадії тяжких ускладнень ДПН поріг чутливості рогівки також був вище такого у хворих з асимптоматичною ДПН (р < 0,05). На 22-й день поріг чутливості рогівки у хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН (91,6 ± 8,0 мл/хв) був на 23,5 % вище такого при асимптоматичній ДПН (74,2 ± 6,2 мл/хв) (р < 0,05) та достовірно не відрізнявся від такого при симптоматичній ДПН (82,4 ± 11,4 мл/хв) (р > 0,05). 

 Таблиця 5. Зміни середнього порогу чутливості рогівки (мл/хв) у хворих із ЦД і бактеріальним кератитом залежно від тяжкості ДПН у динаміці спостереження

<sub>Примітка. Р, день 1 – оцінка статистичної значущості зміни розподілу бальних оцінок (за критерієм Хі-квадрат);
* – оцінка статистичної значущості відмінностей між значеннями показника у хворих у стадії N3 ДПН та іншої групи у відповідний період р < 0,05.</sub>

Отже, на основі проведеного дослідження можна зробити висновок, що тяжкість діабетичної полінейропатії, яка корелює з вираженістю діабетичної нейропатії рогівки й виявляється у зниженні чутливості рогівки, визначає перебіг захворювання у хворих з бактеріальним кератитом і ЦД, яким крім стандартної етіотропної та протизапальної терапії додатково проводять місцеве лікування інстиляціями очних крапель з альфа-ліпоєвою кислотою, цитиколіном, ціанокобаламіном та гіалуроновою кислотою. Так, в усі терміни спостереження вираженість гіперемії кон’юнктиви та набряку рогівки, а також розмір ерозії рогівки в стадії тяжких ускладнень перевищували відповідні показники хворих з асимптоматичною та симптоматичною ДПН. Нормалізація кольору кон’юнктиви, реепітелізація рогівки та зникнення набряку й помутніння рогівки в усіх хворих у стадії тяжких ускладнень відбулися на 4 дні пізніше, ніж при асимптоматичній та симптоматичній ДПН. 

Поріг чутливості рогівки в перший день спостереження у хворих у стадії тяжких ускладнень ДПН перевищував показник хворих з асимптоматичною ДПН на 22,1 %, симптоматичною ДПН – на 11,4 % (р < 0,05). В інші терміни спостереження в стадії тяжких ускладнень ДПН поріг чутливості рогівки також був вище такого у хворих з асимптоматичною ДПН (р < 0,05), у середньому на 21,8 %. 

 Висновки

У хворих з бактеріальним кератитом і ЦД відзначається залежність перебігу захворювання від тяжкості ДПН: у стадії тяжких ускладнень відзначається більш виражене порушення іннервації рогівки, що проявляється зниженням її чутливості та призводить до подовження тривалості лікування, навіть при додатковому місцевому лікуванні інстиляціями очних крапель з альфа-ліпоєвою кислотою, цитиколіном, ціанокобаламіном та гіалуроновою кислотою.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
REFERENCES

1. Vieira-Potter VJ, Karamichos D, Lee DJ. Ocular complications of diabetes and therapeutic approaches. Biomed Res Int. 2016;2016:3801570. https://doi.org/10.1155/2016/3801570
2. Wang B, Yang S, Zhai HL, Zhang YY, Cui CX, Wang JY, Xie LX. A comparative study of risk factors for corneal infection in diabetic and non-diabetic patients. Int J Ophthalmol. 2018 Jan 18;11(1):43-7. https://doi.org/10.18240/ijo.2018.01.08
3. Grzybowski A, Kanclerz P, Huerva V, Ascaso FJ, Tuuminen R. Diabetes and Phacoemulsification Cataract Surgery: Difficulties, Risks and Potential Complications. J Clin Med. 2019 May 20;8(5):716. https://doi.org/10.3390/jcm8050716
4. Kaji Y. Prevention of diabetic keratopathy. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):254-5. https://doi.org/10.1136/bjo.2004.055541
5. Davidson EP, Coppey LJ, Shevalye H, Obrosov A, Kardon RH, Yorek MA. Impaired corneal sensation and nerve loss in a type 2 rat model of chronic diabetes is reversible with combination therapy of menhaden oil, α-lipoic acid, and enalapril. Cornea. 2017 Jun;36(6):725-31. https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000001182
6. Cagini C, Leontiadis A, Ricci MA, Bartolini A, Dragoni A, Pellegrino RM. Study of alphalipoic acid penetration in the human aqueous after topical administration. Clin Exp Ophthalmol. 2010 Aug;38(6):572-6. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2010.02319.x
7. Ekinci M, Cagatay HH, Ceylan E, Keles S, Koban Y, Gokce G, Huseyinoğlu U, Ozcan E, Oba ME. Reduction of conjunctival fibrosis after trabeculectomy using topical α-lipoic acid in rabbit eyes. J Glaucoma. 2014 Aug;23(6):372-9. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000052
8. Parisi V, Centofanti M, Ziccardi L, Tanga L, Michelessi M, Roberti G, Manni G. Treatment with Citicoline eye drops enhances retinal function and neural conduction along the visual pathways in open angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;253(8):1327-40. https://doi.org/10.1007/s00417-015-3044-9
9. Заволока ОВ, Бездітко ПА, Луханін ОО. Ефективність нового пристрою для безконтактної діагностики чутливості рогівки при визначенні її нейротрофічного стану у хворих на цукровий діабет I типу та бактеріальний кератит. Офтальмол. журн. 2019;6:29-33. Zavoloka OV, Bezditko PA, Lukhanin OO. [Effcacy of a novel non-contact corneal esthesiometer in assessing the neurotrophic status of the cornea in T1DM patients with bacterial keratitis]. J. ophthalmol. 2019 Dec;6:29-33. Ukrainian. http://doi.org/10.31288/oftalmolzh201962933
10. Гайдамака ТБ. Рецидивирующий герпетический кератит. Патогенез, диагностика, лечение, профилактика [дисс. … док. мед. наук : 14.01.18]. Одесса; 2011. Gaydamaka TB. [Recurrent herpetic keratitis. Pathogenesis, diagnosis, treatment, prevention [dissertation]. Odesa: The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the Academy of Medical Sciences of Ukraine; 2011. Russian.
11. Acharya M, Farooqui JH, Jain S, Mathur U. Pearls and paradigms in Infective Keratitis. Rom. J. Ophthalmol. 2019;63(2):119–27.

Стаття надійшла в редакцію 14.04.2020 р.
Рецензія на статтю надійшла в редакцію 22.04.2020 р.