https://doi.org/10.30702/Ophthalmology30092020-11.1.1832-40
УДК 617.7-007.681:617.741-004.1]-089

Новицький І. Я.¹, д-р мед. наук, професор кафедри офтальмології ФПДО
Смаль Т. М.², канд. мед. наук, завідувач
Левицька О. В.^{1, 2}, аспірант кафедри офтальмології ФПДО, лікар-офтальмолог

¹Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
²Комунальне некомерційне підприємство «8-ма міська клінічна лікарня м. Львова», Львівський міський центр «Мікрохірургія ока», м. Львів, Україна

Резюме. Проводили оцінювання гіпотензивного ефекту ендотрабекулоектомії як самостійного оперативного втручання та в комбінації з факоемульсифікацією катаракти у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою. Під нашим спостереженням перебувало 88 пацієнтів (88 очей) з відкритокутовою глаукомою. У першій групі (23 пацієнти) проведено ендотрабекулоектомію і в другій групі (65 пацієнтів) – ендотрабекулоектомію в комбінації з факоемульсифікацією катаракти. При порівнянні показників внутрішньоочного тиску обох груп встановили, що істотної різниці його зниження залежно від типу хірургічного втручання не виявлено, у всіх випадках – p > 0,05. Встановлено достовірну різницю лише при порівнянні підгруп до операції (р = 0,031). При порівнянні кількості гіпотензивних препаратів ми встановили, що перші 6 місяців суттєвої різниці кількості препаратів залежно від типу хірургічного втручання не виявлено (p > 0,05). Отже, дозована ендотрабекулоектомія є ефективною у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою як самостійне оперативне втручання, так і в комбінації з факоемульсифікацією катаракти. 

Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома, ендотрабекулоектомія, факоемульсифікація катаракти, внутрішньоочний тиск. 

Novytskyy I.¹, Smal T.², Levytska O.^{1, 2}

¹Danylo Halytsky National Medical University in Lviv, Lviv, Ukraine
²Communal Municipal Clinical Hospital No 8, Lviv, Ukraine

Evaluation of Hypotensive Effect of Endotrabeculectomy as Stand-alone Operation and in Combination with Cataract Phacoemulsification in Primary Open-angle Glaucoma

Abstract

Purpose. To evaluate the hypotensive effect of endotrabeculectomy as a standalone operation and in combination with cataract phacoemulsification in patients with primary open-angle glaucoma.

Methods. There were 88 patients (88 eyes) with open-angle glaucoma under our observation. The patients of the first group (23 patients, 23 eyes) underwent standalone endotrabeculectomy. The patients of the second group (65 patients, 65 eyes) underwent endotrabeculectomy in combination with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation.

Results. When comparing the IOP of the two groups, we found that no significant difference in its decrease depending on the type of surgery was detected, in all cases p > 0.05. A significant difference was found only when comparing the “Before surgery” subgroups – p = 0.031.

When comparing the usage of glaucoma medications, we found that at the first 6 months, no significant difference in quantities of drugs depending on the type of surgery was found (p > 0.05), but in the next 6 months, there were significantly higher amounts of glaucoma medications used in the frst group to reach the target IOP than in the second group, which can be explained by the slightly lower baseline IOP and the lower number of glaucoma medications instilled during the preoperative period in the second group.

Conclusion. Endotrabeculectomy is an effective operation for patients with primary open-angle glaucoma, both as an stand-alone surgery and in combination with cataract phacoemulsification.

Keywords: primary open-angle glaucoma, endotrabeculectomy, phacoemulsifcation, intraocular pressure.

Вступ

Первинна відкритокутова глаукома є одним з найтяжчих захворювань органа зору. На сьогодні в Україні глаукомі належить 40,2 % у структурі інвалідності серед дорослого населення України, а питома вага серед усієї офтальмопатології становить 5,2 % [1]. У світі налічується близько 105 млн хворих на глаукому. За деякими даними літератури загальна кількість осіб віком 40–80 років, які страждають на глаукому, до 2040 року становитиме близько 111,8 млн [2]. Значне поширення первинної глаукоми, труднощі ранньої діагностики й несприятливий прогноз привертає увагу медичних працівників і вимагає не тільки пошуку нових методів лікування, а й вдосконалення вже існуючих, які забезпечили б високу клінічну ефективність та водночас безпечність.

В останні роки активно впроваджуються малоінвазивні оперативні втручання при глаукомі, зокрема з доступом через кут передньої камери (ab interno) [3]. Ця група операцій спрямована на покращення відтоку водянистої вологи шляхом створення сполучення між передньою камерою і шлеммовим каналом [4]. 

Малоінвазивний характер антиглаукомних операцій ab interno і факоемульсифікації катаракти (ФЕК) значно розширюють показання до комбінованих операцій з приводу глаукоми і катаракти. 

Мета дослідження

Провести оцінювання гіпотензивного ефекту ендотрабекулоектомії (ЕТЕ) як самостійного оперативного втручання та ЕТЕ у комбінації з ФЕК у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням перебувало 88 пацієнтів (88 очей), прооперованих з приводу відкритокутової глаукоми. У першій групі (23 пацієнти, 23 очей) проведено операцію ЕТЕ (часткове видалення трабекули через кут передньої камери) і в другій групі (65 пацієнтів, 65 очей) – ЕТЕ в комбінації з ФЕК та імплантацією інтраокулярної лінзи. Хворі обох груп істотно не відрізнялися за стадією глаукоми, рівнем внутрішньоочного тиску (ВОТ), віком, гендерною належністю та супутніми захворюваннями. Усі пацієнти підписали інформовану згоду на проведення оперативного втручання.

 У ході операції можна виділити такі основні етапи: 1) парацентез передньої камери на 3-й і 9-й годинах; 2) заповнення передньої камери віскоеластиками целюгель і віскот; 3) видалення трабекули цанговим пінцетом (рисунок 1) у нижньовнутрішньому та нижньозовнішньому квадрантах (сумарно близько 120º). У другій групі пацієнтів додатково проводили традиційну ФЕК з імплантацією задньокамерної інтраокулярної лінзи.

 Усім пацієнтам проводили вимірювання ВОТ за Маклаковим до операції та на 7-й день, 1-й, 3-й, 6-й, 9-й та 12-й місяці після оперативного втручання. Також фіксували кількість гіпотензивних препаратів, які застосовували пацієнти в ці самі терміни. При цьому комбіновані препарати рахували як два – згідно з кількістю діючих речовин. Термін спостереження хворих – 12 місяців.

 Для проведення статистичного аналізу даних використано непараметричний статистичний критерій U-критерій Манна – Уїтні в пакеті програми Statistica.

 Рисунок 1. Захоплення і видалення трабекули пінцетом. Стрілкою позначено стрічку трабекулярної тканини, захоплену пінцетом

Результати та їх обговорення

Серед прооперованих шляхом дозованої ЕТЕ пацієнтів, які перебували під нашим спостереженням, не відзначалося жодного випадку гіпотонії, циліохоріоїдального відшарування та іридоцикліту як післяопераційних ускладнень. 

При гоніоскопії у хворих після ЕТЕ візуалізується смужка склери (зовнішня стінка шлеммового каналу) у місці видалення трабекули (рисунок 2). 

Рисунок 2. Гоніоскопічна картина після операції ЕТЕ. Стрілкою позначено ділянку зовнішньої стінки шлеммового каналу в місці видалення трабекули 

 Ми виявили значний гіпотензивний ефект операції в обох групах. Так, ВОТ до операції у першій групі пацієнтів становив 24,91 ± 4,26 мм рт. ст. і в пацієнтів другої групи – 22,93 ± 4,23 мм рт. ст. (р = 0,031). При подальшому спостереженні ВОТ у пацієнтів першої групи становив 19,39 ± 3,31 мм рт. ст. (7-й день), 19,15 ± 3,60 мм рт. ст. (1-й місяць), 18,40 ± 1,64 мм рт. ст. (3-й місяць), 17,33 ± 1,41 мм рт. ст. (6-й місяць), 18,20 ± 1,30 мм рт. ст. (9-й місяць) і 20,66 ± 4,72 мм рт. ст. (12-й місяць); у хворих другої групи – 19,61 ± 3,39 мм рт. ст. (7-й день), 18,08 ± 1,80 мм рт. ст. (1-й місяць), 17,65 ± 1,49 мм рт. ст. (3-й місяць), 18,40 ± 2,13 мм рт. ст. (6-й місяць), 17,83 ± 1,02 мм рт. ст. (9-й місяць), 17,50 ± 1,59 мм рт. ст. (12-й місяць). Динаміка ВОТ в обох групах представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Динаміка ВОТ (M ± SD) (мм рт. ст.) до і після операції в першій і другій групах 

_{Примітка. р – коефіцієнт достовірності між рівнем ВОТ у першій і другій групах у різні терміни спостереження.}

 Як видно з таблиці 1, достовірну різницю між показниками встановлено лише до операції (р = 0,031). Тобто в групі, в якій проводили ЕТЕ як самостійну операцію, доопераційний ВОТ був достовірно вищим, ніж у групі, в якій виконували комбіновану операцію. Натомість рівень ВОТ у різні терміни спостереження в обох групах практично не відрізнявся (р від 0,18 до 0,73).

 Динаміку серединних значень ВОТ в обох групах відображено на графіку (рисунок 3).

Кількість гіпотензивних препаратів до операції в першій групі становила 3,00 ± 1,04, у другій групі – 2,28 ± 1,14. Після операції кількість медикаментів становила: на 7-й день (перша група 0,43 ± 0,99, друга група 0,52 ± 0,89), 1-й місяць (перша група 0,83 ± 1,04, друга група 0,87 ± 0,98), 3-й місяць (перша група 0,80 ± 0,91, друга група 0,77 ± 0,99), 6-й місяць (перша група 1,56 ± 1,33, друга група 0,74 ± 1,06), 9-й місяць (перша група 2,40 ± 0,89, друга група 0,83 ± 0,83) і 12-й місяць (перша група 2,67 ± 0,58, друга група 1,00 ± 1,15). Динаміка використання кількості препаратів хворими обох груп представлена в таблиці 2. 

Рисунок 3. Динаміка серединних значень ВОТ (мм рт. ст.) до і після операції в першій (стовпчики темного кольору) і другій (стовпчики світлого кольору) групах

Таблиця 2. Динаміка кількості гіпотензивних препаратів (M ± SD) до і після операції в першій і другій групах 

_{Примітка. р – коефіцієнт достовірності між кількістю гіпотензивних препаратів у першій і другій групах в різні терміни спостереження.} 

 При порівнянні кількості гіпотензивних препаратів ми встановили, що протягом перших 6 місяців істотної різниці між кількістю препаратів в обох групах не виявлено (p > 0,05). Однак протягом наступних 6 місяців у першій групі для досягнення цільового ВОТ кількість гіпотензивних препаратів була достовірно більшою, ніж у другій групі (p < 0,05), що можна пояснити дещо нижчим вихідним ВОТ та меншою кількістю гіпотензивних препаратів, що інстилювалися в доопераційному періоді у другій групі.

 Найпоширеніші антиглаукомні операції фільтруючого типу, такі як синусотрабекулоектомія та використання дренажних засобів є ефективними з точки зору технічного виконання та зниження ВОТ. Але ці втручання часто супроводжуються серйозними ускладненнями (циліохоріоїдальним відшаруванням, увеїтом, прогресуванням катаракти, порушенням кровообігу в судинах сітківки та зорового нерва), що зумовлюють зниження зору [5–7]. Відсутність перерахованих ускладнень у пацієнтів після ЕТЕ є безумовною перевагою малоінвазивних операцій.

 Отримані нами результати свідчать про ефективність видалення трабекули через кут передньої камери (ab interno) у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою як самостійного втручання, так і в комбінації з ФЕК.

 Багато дослідників [8–10] відзначають певний гіпотензивний ефект ФЕК, виконаної самостійно у разі відкритокутової глаукоми. З огляду на це можна було сподіватися на більш виражений гіпотензивний ефект комбінованої операції ЕТЕ + ФЕК порівняно з ЕТЕ, виконаною самостійно. Проте ми не відзначили вираженішого гіпотензивного ефекту комбінованої операції порівняно з ЕТЕ. Результати, отримані нами, підтверджуються також результатами інших авторів. Так, Bull H. et al. (2011) [11] при порівнянні гіпотензивного ефекту каналопластики (розширення шлеммового каналу швом) і комбінованої каналопластики з ФЕК показали, що комбінована операція дала не набагато вищий ефект, ніж каналопластика, виконана самостійно. Так, у групі, де виконували лише каналопластику, ВОТ через 3 роки після операції знизився від 23,0 ± 4,3 мм рт. ст. до 15,1 ± 3,1 мм рт. ст., а у групі, де виконували комбіновану операцію – від 24,3 ± 6,0 мм рт. ст. до 13,8 ± 3,2 мм рт. ст. відповідно. Різниця була статистично недостовірною. Мультицентрове дослідження ефективності трабекулоектомії на 1127 очах показало, що через 24 місяці після операції ВОТ знизився від 25,7 ± 7,7 до 16,6 ± 4,0 мм рт. ст., в той час як після комбінованої операції ФЕК + трабекулоектомія – від 20,0 ± 6,2 до 14,9 ± 3,1 мм рт. ст. [12]. Аналогічний результат отримав Bussel (2015) [13]: у групі, де проводилася ab interno трабекулоектомія, зниження ВОТ становило від 23,7 ± 5,5 до 16,2 ± 3,9 мм рт. ст. (на 28 %) та у групі комбінованої операції ab interno трабекулоектомія та ФЕК зниження ВОТ становило від 20,0 ± 5,9 до 15,6 ± 5,1 мм рт. ст. (на 19 %). Parikh H. A. et al. (2016) також виявили, що ФЕК суттєво не сприяє зниженню ВОТ у поєднанні з трабектомією [14]. Kaplowitz K. та ін. (2016) у метааналізі результатів ab interno трабекулоектомії показали, що самостійно виконана трабектомія знизила ВОТ на 39 %, а комбінована операція ФЕК + трабектомія – на 27 % [15].

Порівняльних досліджень ефективності видалення трабекули ab interno як самостійної операції і комбінованої операції з ФЕК є небагато. Перевагою нашої роботи є, зокрема, власне порівняльне дослідження гіпотензивного ефекту ЕТЕ, виконаної самостійно й у комбінації з ФЕК. 

Висновки

Дозована ендотрабекулоектомія є ефективною у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою як самостійне оперативне втручання, так і в комбінації з факоемульсифікацією катаракти.

Достовірної різниці зниження ВОТ після операції в обох групах не виявлено (p > 0,05).

Кількість гіпотензивних препаратів протягом перших 6 місяців в обох групах істотно не відрізнялася (p > 0,05). Протягом наступних 6 місяців у першій групі кількість гіпотензивних препаратів була достовірно вищою, що може бути пояснено дещо нижчим вихідним ВОТ та меншою кількістю гіпотензивних препаратів, що інстилювалися в доопераційному періоді у другій групі. 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
REFERENCES

1. Українська медична стоматологічна академія. Глаукоми. Захворювання зорового нерва. Полтава; 2019. Ukrainian Medical Stomatological Academy. [Glaucoma. optic nerve diseases]. Poltava; 2019. Ukrainian.
2. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014 Nov;121(11):2081-90. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.05.013
3. Новицький М. Патогенетичне обгрунтування видалення трабекули ab interno (ендотрабекулоектомії) при відкритокутовій глаукомі. Архів офтальмологіі України. 2014;2(1):54-9. Novytskyy MI. [Pathogenetic substantiation of trabecula ablation ab interno (endotrabeculoectomy) for open-angle glaucoma]. Arkhiv oftalmologii Ukrainy. 2014;2(1):54-9. Ukrainian.
4. Pantcheva M., Kahook M. Ab interno trabeculectomy. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2010 Oct-Dec;17(4):287-89. https://doi.org/10.4103/0974-9233.71585
5. Moisseiev E, Zunz E, Tzur R, Kurtz S, Shemesh G. Standard Trabeculectomy and ExPRESS Miniature Glaucoma Shunt: A Comparative Study and Literature Review. J Glaucoma. 2015 Aug;24(6):410-6. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000047
6. Netland PA, Sarkisian SR Jr, Moster MR, Ahmed II, Condon G, Salim S, Sherwood MB, Siegfried CJ. Randomized, prospective, comparative trial of ex-press glaucoma filtration device versus trabeculectomy (XVT Study). Am J Ophthalmol. 2014 Feb;157(2):433-40.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.09.014
7. Wagschal LD, Trope GE, Jinapriya D, Jin YP, Buys YM. Prospective randomized study comparing ex-press to trabeculectomy: 1-year results. J Glaucoma. 2015 Oct-Nov;24(8):624-9. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000029
8. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2009 Nov;35(11):1946-55. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2009.05.061
9. Lee YH, Yun YM, Kim SH, Lee EK, Lee JE, Kim CS. Factors that influence intraocular pressure after cataract surgery in primary glaucoma. Can J Ophthalmol. 2009 Dec;44(6):705-10. https://doi.org/10.3129/i09-186
10. Kim KS, Kim JM, Park KH, Choi CY, Chang HR. The effect of cataract surgery on diurnal intraocular pressure fluctuation. J Glaucoma. 2009 Jun-Jul;18(5):399-402. https://doi.org/ 10.1097/IJG.0b013e3181879e89
11. Bull H, von Wolff K, Körber N, Tetz M. Three-year canaloplasty outcomes for the treatment of open-angle glaucoma: European study results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Oct;249(10):1537-45. https://doi.org/10.1007/s00417-011-1728-3
12. Minckler D, Mosaed S, Dustin L, Ms BF; Trabectome Study Group. Trabectome (trabeculectomy-internal approach): Additional experience and extended follow-up. Trans Am Ophthalmol Soc. 2008;106:149-59.
13. Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA; Trabectome Study Group. Outcomes of ab interno trabeculectomy with the trabectome by degree of angle opening. Br J Ophthalmol. 2015 Jul;99(7):914-9. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2014-305577
14. Parikh HA, Bussel II, Schuman JS, Brown EN, Loewen NA. Coarsened Exact Matching of Phaco-Trabectome to Trabectome in Phakic Patients: Lack of Additional Pressure Reduction from Phacoemulsification. PLoS One. 2016 Feb 19;11(2):e0149384. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0149384
15. Kaplowitz K, Bussel II, Honkanen R, Schuman JS, Loewen NA. Review and meta-analysis of ab-interno trabeculectomy outcomes. Br J Ophthalmol. 2016 May;100(5):594-600. https:// doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015-307131

Стаття надійшла в редакцію 08.05.2020 р.
Рецензія на статтю надійшла в редакцію 22.05.2020 р.