https://doi.org/10.30702/Ophthalmology31032021-12.1.85-96/616.379
УДК 617.7-007.681:616.379-008.64

Гудзенко К. А., асистент кафедри офтальмології

Донецький національний медичний університет МОЗ України, м. Лиман, Україна

Резюме. Наявність спільних механізмів патогенезу діабетичної ретинопатії (ДР) при цукровому діабеті 2-го типу (ЦД2) та глаукомної оптичної нейропатії (ГОН) при первинній відкритокутовій глаукомі (ПВКГ) дозволяє припустити можливість їх клінічного взаємообтяження і дає змогу дослідити їх особливості та встановити показники їх прогресії за стадіями патологічного процесу.

Було обстежено 546 пацієнтів (546 очей) з різним поєднанням захворювань. Окремо діагностували нормотензивну глаукому (НТГ). За співвідношенням стадій і стажу захворювань та з урахування віку були розроблені та розраховані індекси прогресії ДР та ГОН у пацієнтів з ПВКГ.

Прогресія ДР (за відношенням стадії ДР до стажу ЦД2) при різних поєднаннях з ПВКГ суттєво не відрізнялася, за виключенням збільшення при приєднанні ЦД2 до НТГ. Прогресія ГОН була вищою при приєднанні ПВКГ до ЦД2. Для коморбідного перебігу ЦД2 і ПВКГ прогресія ГОН у разі її первинного розвитку була вищою при НТГ, тоді як при її приєднанні до ЦД2 – при ПВКГ. Індекс хвороби (відношення стадії первинного захворювання до віку) був найбільшим при приєднанні ЦД2 до ПВКГ, що пришвидшувало прогресію ГОН у 1,2 раза (p = 0,001). Термін поєднаного перебігу захворювань (термін коморбідності) у групі ПВКГ + ЦД2 був на 3–4 роки більший, ніж у групах ЦД2 + ПВКГ і НТГ + ЦД2 (p < 0,001). Для жодного показника прогресії ДР та ГОН статевих відмінностей виявлено не було.

Досліджена характеристика поєднання ДР при ЦД2 та ПВКГ вказувала на складний та неоднозначний механізм їх можливої взаємодії, що наголошує на необхідності подальшого пошуку механізмів їх коморбідності.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, цукровий діабет 2-го типу, первинна відкритокутова глаукома, коморбідність.

---

Актуальність

Не викликає сумнівів збільшення частоти та поширеності в сучасному суспільстві цукрового діабету (ЦД) [1–3]. За даними Міжнародної діабетичної асоціації (2019) ЦД є однією з найбільш швидкозростаючих проблем зі здоров’ям ХХІ століття; за останні 20 років кількість дорослих, які страждають на діабет, зросла більш ніж утричі. На ЦД 2-го типу (ЦД2) страждають 9,3 % дорослих у віці 20–79 років, що загалом становить 463 млн людей. Ще 1,1 млн дітей і підлітків у віці до 20 років хворіють на ЦД 1-го типу. Десять років тому, у 2010 році, загальний прогноз ЦД на 2025 рік становив 438 млн. До цієї дати залишилося ще 5 років, а це прогнозування вже перевершено на 25 млн. 

 Відомо, що понад 94 млн осіб мають пошкодження очей, що пов’язане з діабетом, а найчастішим ускладненням хронічної гіперглікемії є діабетична ретинопатія (ДР) [4, 5]. Поширеність ДР за період з 2015 по 2019 рік становила 27,0 %, що включає 25,2 % непроліферативної ДР, 1,4 % проліферативної ДР та 4,6 % діабетичного макулярного набряку. Найнижча поширеність ДР відзначена в Європі (20,6 %) та Південно-Східній Азії (12,5 %), а найвища – в Африці (33,8 %), на Близькому Сході та в Північній Африці (33,8 %), а також у Західно-Тихоокеанському регіоні (36,2 %).

 Вивчення патогенезу ЦД2 дозволило вважати його комплексним метаболічним захворюванням з порушенням усіх видів обміну і насамперед – вуглеводного [2, 6]. З патогенетичної точки зору ДР виникає внаслідок численних біохімічних, молекулярних і патофізіологічних змін судин сітківки, які погіршують мікроциркуляцію та пошкоджують функцію фоторецепторів. Доведено, що кількість нервових, ендотеліальних та опорних клітин, передусім перицитів, зазнають патологічних змін унаслідок хронічної гіперглікемії [6].

 Понад 75 млн людей у світі страждають на глаукому, її поширеність серед осіб у віці 40–80 років становить 3,54 %, з яких до 75 % мають первинну відкритокутову глаукому (ПВКГ) [7]. Поширеність ПВКГ найвища в Африці (4,20 %). У 2013 році кількість людей у віці 40–80 років з глаукомою у всьому світі становила 64,3 млн, а у 2020 році збільшилася до 76,0 млн. За прогнозами до 2040 року вона сягне до 111,8 млн людей.

 Основним механізмом розвитку глаукомної оптичної нейропатії (ГОН), яка є специфічним для ПВКГ проявом пошкодження гангліозних клітин сітківки та зорового нерва, є метаболічні порушення [8]. До основних факторів ризику ГОН відносять підвищення внутрішньоочного тиску та порушення очного перфузійного тиску, очного кровообігу, короткозорість тощо. Є дані, що ЦД має певну асоціацію з підвищеним внутрішньоочним тиском, але на сьогодні чіткого зв’язку з ПВКГ не встановлено.

 Водночас наявність деяких спільних механізмів патогенезу ДР при ЦД2 та ГОН при ПВКГ [6, 8] дозволяє припустити можливість взаємообтяження у разі їх сумісного перебігу. У літературі є поодинокі повідомлення, що присвячені вивченню глаукомного статусу при ДР та ЦД2. Так, встановлено досить високу поширеність глаукоми у пацієнтів із ЦД2, яка сягає 15,6 % [9]. Крім того, дослідження виявили позитивний зв’язок глаукоми з тривалістю ЦД. З іншого боку, було встановлено, що наявність ЦД може збільшувати частоту глаукоми на 36 % [10]. Також показано, що розвиток ПВКГ у пацієнтів із ЦД2 перевищує такий у загальній популяції у 5–6 разів, а в пацієнтів із ЦД2 відзначають збільшення ризику виникнення глаукоми вдвічі [11, 12]. Отже, можна вважати можливою наявність взаємозв’язку між ЦД2 та ПВКГ.

 Мета – дослідити особливості поєднання діабетичної ретинопатії при цукровому діабеті 2-го типу та первинної відкритокутової глаукоми за показниками їх прогресії за стадіями патологічного процесу.

 Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 546 пацієнтів (546 очей), з яких 301 пацієнт (301 око) з ЦД2 та ДР різних стадій, які мали ПВКГ. Для контролю були залучені 164 пацієнти (164 ока) із ЦД2 та ДР різних стадій, але без ПВКГ, та 81 пацієнт (81 око) з ПВКГ, але без ЦД2.

 Усім пацієнтам були виконані загальноприйняті офтальмологічні дослідження, що включали візометрію, рефрактометрію, тонометрію, статичну комп’ютерну периметрію, біомікроскопію, гоніоскопію, офтальмоскопію. Офтальмоскопію виконували за допомогою асферичної лінзи Volk Super / Field (NC USA) і контактної тридзеркальної лінзи Гольдмана. Також пацієнтам виконували спектральнодоменну оптичну когерентну томографію (ОСТ) на приладі Optopoltechnology, SOCT, Copernicus REVO (використовували протоколи Retina 3D, Retina Raster, Retina Angio, Retina Angio Wide; за потреби виконували дослідження переднього відрізка ока – протокол Anterior Raster; застосовували режим «Follow up»; досліджували структуру та рефлективність шарів сітківки, CST – центральну товщину сітківки, MT – товщину макули, MV – макулярний об’єм; досліджували параметри FAZ – фовеолярної аваскулярної зони, та VFA – площі судинного кровотоку; показники RNFL – шару нервових волокон сітківки; GCL – комплексу гангліозних клітин; досліджували показники площі та об’єму нейроретинального пояска, екскавації, максимальну та мінімальну глибину екскавації, асиметрію пошкоджень, співвідношення екскавація/диск за параметрами площі, вертикалі та горизонталі, а також DDLS – шкалу вірогідності пошкодження диска зорового нерва. У разі необхідності дослідження очного дна проводили на фундус-камері, іноді із фотографуванням у 7 стандартних полях відповідно до модифікованої ETDRS системи клінічних ознак Airlie House [13].

 Для визначення стадії ДР використано «Інтернаціональну клінічну шкалу тяжкості діабетичної ретинопатії» Американської академії офтальмології (2002) [14]. Пацієнти із ЦД2 (465 осіб; 465 очей) були ранжовані на три категорії: до 1-ї було віднесено 107 очей без ДР або з початковою непроліферативною ДР; до 2-ї – 205 очей з помірною та тяжкою непроліферативною ДР; до 3-ї – 153 ока з проліферативною ДР.

 Для встановлення стадії ПВКГ використовували класифікацію первинної глаукоми Нестерова А. П. і Буніна А. Я. (1976) і класифікацію периметричних змін за стадіями глаукоми [15]. Виділяли початкову (І стадія), розвинену (ІІ стадія), задавнену (ІІІ стадія) та термінальну (ІV стадія). Також за показниками внутрішньоочного тиску окремо виділяли пацієнтів з нормотензивною ПВКГ (НТГ).

 За наявністю ЦД2 та/або ПВКГ очі були розподілені на такі групи: 1-а (n = 164; позначена ЦД2) – з ЦД2 без ПВКГ; 2-а (n = 65; позначена ПВКГ) – з ПВКГ без ЦД2; 3-я (n = 16; позначена НТГ) – з НТГ без ЦД2; 4-а (n = 362) – з ЦД2 і ПВКГ. В останній групі за клінічними особливостями були виділені підгрупи: 105 очей в анамнезі спочатку мали розвиток ЦД2, до якого через 1–7 років долучалася ПВКГ (позначено ЦД2 + ПВКГ); 140 очей мали спочатку розвиток ПВКГ, а згодом (через 1–8 років) – ЦД2 (позначено ПВКГ + ЦД2); 56 очей мали одночасний розвиток ЦД2 та НТГ (позначено НТГ + ЦД2).

 Для порівняння швидкості прогресії ДР та ГОН у різних групах з урахуванням стадії патологічного процесу та віку пацієнта ми розробили та розрахували індекси (ум. од.) прогресії ДР (ІП_ДР) та ГОН (ІП_ГОН); індекс хвороби (ІХ), а також індекси коморбідності (ІК) та коморбідної прогресії (ІКП):

ІП_ДР = Стадія ДР / Стаж ЦД2 (1),

ІП_ГОН = Стадія ПВКГ / Стаж ПВКГ (2),

ІХ = Стадія первинного захворювання / Вік пацієнта × 100 (3),

ІК = ТК / Стаж первинного захворювання (4),

ІКП = ТК / Вік пацієнта (5),

де: стадія ДР – стадія діабетичної ретинопатії (категорії 1, 2, 3); стадія ПВКГ – стадія первинної відкритокутової глаукоми (1, 2, 3, 4); стаж – тривалість захворювання (роки); Стаж або Стадія первинного захворювання – стаж або стадія захворювання, що розвинулося першим у випадках поєднання ЦД2 та ПВКГ; ТК (термін коморбідності; роки) – період поєднаного перебігу ЦД2 та ПВКГ у випадках їх поєднання.

 Для статистичних досліджень використано програми MedStat і MedCalc v.15.1 (MedCalc Software bvba). Після проведення тестів Колмогорова – Смірнова, Андерсона – Дарлінга і χ-квадрата був встановлений відмінний від нормального характер розподілу варіаційних рядів (p < 0,05). У зв’язку з цим для описової статистики кількісних даних використовували медіану (Me) та перший і третій квартилі (Q1–Q3) варіаційних рядів. Для порівняння змінних використовували критерії Крускала – Уоліса (для множинних порівнянь) і Манна – Уітні (для парних порівнянь). У всіх випадках статистичного оцінювання значення р < 0,05 вважали вірогідними.

Результати та їх обговорення За стажем захворювання групи пацієнтів з ЦД2, ПВКГ і ЦД2 + ПВКГ суттєво не відрізнялися (таблиця 1). У групі ПВКГ + ЦД2 стаж був максимальним та значуще перевищував інші групи (на 4–5 років; p < 0,001). Стаж захворювання у пацієнтів з НТГ + ЦД2 також значуще перевищував такий у групі з НТГ (на 3 роки; p < 0,001). Між чоловіками та жінками суттєвої різниці виявлено не було. 

Таблиця 1. Стаж захворювання у групах пацієнтів (років) 

Стать	Групи
	ЦД2	ЦД2+ ПВКГ	ПВКГ	ПВКГ+ ЦД2	НТГ+ ЦД2	НТГ
Ч + Ж	8 (4-13)	7 (4-11)	7 (5-8)	12 (8-19)	8 (5-14)	5 (2-6)
Н	H = 52,44; p < 0,001
Чоловіки	9 (6-13)	8 (4-12)	7 (5-8)	15 (9-19)	10 (5-16)	6 (5-7)
Жінки	7 (4-12)	6 (4-11)	7 (6-9)	11 (7-20)	7 (5-12)	4 (2-6)
U	p = 0,255	p = 0,334	p = 0,522	p = 0,221	p = 0,289	p = 0,255

 Примітка (тут і у табл. 2–5). Формат зображення даних – Ме (Q1–Q3); H – критерій Крускала – Уоліса для множинних порівнянь; U – критерій Манна – Уітні для парних порівнянь між чоловіками та жінками.

 

 Надалі було проаналізовано прогресію ДР та ГОН, згідно з розрахованими індексами прогресії (формули 1 та 2). Встановлено, що ІП_ДР суттєво за групами пацієнтів не відрізнявся, що відображено в таблиці 2. Тобто прогресія ДР ані у випадку коли ЦД2 був первинним захворюванням, ані коли він приєднувався до ПВКГ, не відрізнялася. Також не було різниці цього показника при розподілі пацієнтів за статтю (p > 0,3).

Таблиця 2. Індекс прогресії діабетичної ретинопатії (ІП_ДР; ум. од.) у групах пацієнтів  

ІПДР (стать)	Групи
	ЦД2	ЦД2+ ПВКГ	ПВКГ+ ЦД2	НТГ+ ЦД2
ІПДР (ч+ж)	0,33 (0,25-0,50)	0,36 (0,25-0,60)	0,33 (0,25-0,55)	0,50 (0,30-0,83)
Н	H = 6,38; р = 0,094
ІПДР (ч)	0,33 (0,25-0,50)	0,33 (0,22-0,50)	0,33 (0,25-0,50)	0,43 (0,27-0,50)
ІПДР (ж)	0,33 (0,25-0,60)	0,39 (0,25-0,67)	0,33 (0,25-0,62)	0,50 (0,30-0,51)
U	p = 0,512	p = 0,331	p = 0,528	p = 0,354

  

 Натомість прогресія ГОН у групах пацієнтів відрізнялася статистично достеменно, що видно з таблиці 3. Найменшим ІП_ГОН був у групі з первинним розвитком ПВКГ (ПВКГ + ЦД2), а найбільшим – у групі з первинним розвитком ЦД2 (ЦД2 + ПВКГ). При цьому ІП_ГОН у групі ЦД2 + ПВКГ був вищим у 2,8 раза (p < 0,001), ніж у групі ПВКГ + ЦД2.

 Таблиця 3. Індекс прогресії глаукомної оптичної нейропатії (ІП_ГОН; ум. од.) у групах пацієнтів 

ІПГОН (стать)
	ЦД2+ ПВКГ	ПВКГ+ ЦД2	ПВКГ	НТГ+ ЦД2	НТГ
ІПГОН (ч+ж)	0,67 (0,43–1,00)	0,24 (0,18–0,33)	0,40 (0,37–0,50)	0,41 (0,28–0,50)	0,50 (0,43–1,00)
Н	H = 161,5; p < 0,001
ІПГОН (ч)	0,60 (0,40–1,00)	0,21 (0,17–0,30)	0,43 (0,40–0,50)	0,37 (0,21–0,50)	0,46 (0,43–0,50)
ІПГОН (ж)	0,88 (0,50–1,00)	0,25 (0,18–0,37)	0,43 (0,37–0,50)	0,43 (0,28–0,50)	0,50 (0,43–1,00)
U	p = 0,331	p = 0,522	p = 0,807	p = 0,244	p = 0,551

  

Слід зазначити, що у групі пацієнтів, які мали тільки ПВКГ, ІП_ГОН був вищим, ніж у групі ПВКГ + ЦД2 (у 1,8 раза; p < 0,001) і нижчим, ніж у групі ЦД2 + ПВКГ (у 1,6 раза; p < 0,001). Це могло пояснюватися найбільшим загальним стажем захворювання у пацієнтів з ПВКГ + ЦД2 (див. таблицю 1). З іншого боку, можна припустити, що приєднання ЦД2 до ПВКГ уповільнювало прогресію ГОН. Також і приєднання ЦД2 до НТГ могло дещо уповільнювати прогресію ГОН: ІП_НТГ був у 1,2 раза меншим (р = 0,020). Між чоловіками і жінками різниці за прогресуванням ГОН виявлено не було. 

Також ми проаналізували прогресію діабетичної ретинопатії та первинної відкритокутової глаукоми за індексом хвороби (ІХ; ум. од.) у групах пацієнтів (таблиця 4), який являє собою відношення стадії первинного захворювання до віку пацієнта (формула 3). 

 Таблиця 4. Прогресія діабетичної ретинопатії та первинної відкритокутової глаукоми за індексом хвороби (ІХ; ум. од.) у групах пацієнтів

ІХ (стать)	Групи
	ЦД2	ЦД2+ ПВКГ	ПВКГ+ ЦД2	ПВКГ	НТГ+ ЦД2	НТГ
ІХ (ч+ж)	4,0 (2,5-7,6)	3,2 (2,5-6,9)	4,6 (3,9-5,8)	3,7 (2,7-4,2)	4,1 (2,9-5,4)	3,1 (2,6-3,8)
Н	H = 24,90; p < 0,001
ІХ (ч)	3,8 (2,6-7,6)	3,0 (2,6-7,2)	4,8 (4,0-5,9)	3,8 (2,7-4,7)	4,6 (3,3-5,0)	3,8 (3,1-4,3)
ІХ (ж)	4,0 (1,9-7,7)	3,4 (2,5-6,9)	4,6 (3,8-5,7)	3,4 (2,7-4,0)	3,8 (2,8-5,8)	2,8 (2,5-3,6)
U	p = 0,754	p = 0,780	p = 0,701	p = 0,084	p = 0,205	p = 0,098

 

 Найбільшим ІХ був у групі ПВКГ + ЦД2, де він перевищував такий в інших групах у 1,2–1,5 раза (p < 0,001). При цьому приєднання ПВКГ до ЦД2 не впливало на прогресію ДР за ІХ (Me (Q1–Q3)): 4,0 (2,5–7,6) проти 3,2 (2,5–6,9); р = 1,000. Натомість приєднання ЦД2 до ПВКГ пришвидшувало прогресію останньої за ІХ у 1,2 раза: 4,6 (3,9–5,8) проти 3,7 (2,7–44,2); p = 0,001. Приєднання ЦД2 до НТГ не супроводжувалося статистично значущим збільшенням прогресії НТГ (p = 0,916). За статтю ІХ суттєво не відрізнявся.

 З огляду на дані про спільність патогенезу основних механізмів розвитку ДР при ЦД2 та ГОН [6, 8], було проаналізовано особливості їх сумісного перебігу, який, на наш погляд, можна називати терміном коморбідності (ТК), що відображено в таблиці 5. За ТК найбільший сумісний перебіг ЦД2 та ПВКГ був відзначений у групі ПВКГ + ЦД2, де він був на 3–4 роки більший, ніж у групах ЦД2 + ПВКГ і НТГ + ЦД2 (p < 0,001). Суттєвих статевих відмінностей за ІК виявлено не було.

 Таблиця 5. Характеристика коморбідного перебігу діабетичної ретинопатії та первинної відкритокутової глаукоми у групах пацієнтів

Показники	Групи
	ЦД2+ПВКГ	ПВКГ+ЦД2	НТГ+ЦД2
ТК, років	3 (1-5)	7 (4-13)	4 (2-9)
Н	H = 9,63; p < 0,001
ТК, чоловіки	4 (1-6)	8 (6-13)	7 (3-10)
ТК, жінки	3 (1-5)	7 (4-13)	4 (2-7)
U	p = 0,286	p = 0,292	p = 0,311
ІК, ум. од.	0,50 (0,36-0,50)	0,62 (0,50-0,71)	0,60 (0,50-0,71)
Н	H = 39,45; p < 0,001
ІКП, ум. од.	0,048 (0,018-0,083)	0,109 (0,064-0,207)	0,065 (0,040-0,134)
Н	H = 50,84; p < 0,001

  Примітка. ТК – термін коморбідності; ІК – індекс коморбідності; ІКП – індекс коморбідної прогресії.

 

 Індекс коморбідності, який характеризує відношення ТК до стажу первинного захворювання (формула 4), був нижчим у групі ЦД2 + ПВКГ, ніж в інших групах (у 1,2 раза; p < 0,001). Та ж сама тенденція відзначалася і при порівнянні ІКП, який враховує вік пацієнта (формула 5). Цей індекс також був найнижчим у групі ЦД2 + ПВКГ, але різниця була більш суттєва, ніж за ІК (у 1,4–2,3 раза; p ≤ 0,003). Найбільшим ІКП був у групі ПВКГ + ЦД2.

 Таким чином, було встановлено, що приєднання ПВКГ до ЦД2 прискорювало прогресію ГОН, але суттєво не впливало на прогресію ДР. Приєднання ЦД2 до ПВКГ не впливало на прогресію ДР, але суттєво пришвидшувало ГОН. При цьому коморбідний період був більшим при приєднанні ЦД2 до ПВКГ, ніж при інших поєднаннях. Такий результат вказав на необхідність ще одного дослідження – перевірки окремого прогресування первинного патологічного процесу і того, яке долучається при поєднанні ЦД2 та ПВКГ.

 У таблиці 6 наведено результат такого аналізу. При цьому прогресію первинного захворювання визначали як відношення його стадії до стажу, а захворювання, що доєдналося – як відношення його стадії до ТК.

 Таблиця 6. Прогресія первинного патологічного процесу і процесу, що доєднався (відношення стадії до стажу; ум. од.)

Показники	ЦД2 і ПВКГ	ЦД2 і НТГ
Прогресія ДР при первинному ЦД2	0,345 (0,236-0,612)	0,314 (0,162-0,477)
UЦД2 і ПВКГ проти ЦД2 і НТГ	Z = 1,361; p = 0,173
Прогресія ДР при ЦД2, що приєднався до ПВКГ/НТГ	0,333 (0,250-0,555)	0,750 (0,400-1,125)
UЦД2 і ПВКГ проти ЦД2 і НТГ	Z = 4,324; p < 0,001
Uпервинна ДР проти тієї, що приєдналася	Z = 0,422; p = 0,673	Z = 4,280; p < 0,001
Прогресія ГОН при первинній ПВКГ/НТГ	0,242 (0,182-0,333)	0,400 (0,236-0,500)
UЦД2 і ПВКГ проти ЦД2 і НТГ	Z = 4,086; p < 0,001
Прогресія ГОН при ПВКГ/НТГ, що приєдналася	0,667 (0,428-1,000)	0,464 (0,300-0,500)
UЦД2 і ПВКГ проти ЦД2 і НТГ	Z = 13,831; p < 0,001
Uпервинна ПВКГ проти тієї, що приєдналася	Z = 10,835; p < 0,001	Z = 1,424; p = 0,154

 Примітка. Формат зображення даних – Ме (Q1–Q3); U – критерій Манна – Уітні для парних порівнянь; Z – Z-статистика для критерію Манна – Уітні.

 

 Аналіз у такому ракурсі підтвердив закономірності, що вже було виявлено та показав дещо нове. Так, прогресія ДР при первинному ЦД2 не мінялася при його поєднанні з ПВКГ або НТГ (р = 0,173). Натомість прогресія ДР при ЦД2, що доєдналася до глаукоми, виявилася у 2,2–2,4 раза більшою при приєднанні ЦД2 до НТГ, ніж до ПВКГ або порівняно з первинною ДР (p < 0,001). Отже, приєднання ЦД2 до НТГ, а не до ПВКГ, збільшувало прогресію ДР.

 Прогресія первинної ГОН була більшою у 1,7 раза (p < 0,001) при НТГ, ніж при ПВКГ. Прогресія ГОН за її приєднання до ЦД2, навпаки, була вищою для ПВКГ, ніж для НТГ (у 1,4 раза; p < 0,001). Також прогресія ГОН, що приєдналася до ЦД2, була суттєво вищою, ніж при первинній ПВКГ (у 2,8 раза; p < 0,001), що збігалося з попередніми результатами (див. таблицю 3).

 Таким чином, результати цього клінічного дослідження підтверджують думку про існування спільних механізмів взаємообтяження ДР при ЦД2 та ГОН при ПВКГ. Так, наприклад, дані про наявність тісного зв’язку розвитку ГОН і стажу ЦД, який є незалежним фактором ризику ПВКГ [9, 16] безпосередньо підтверджені у цьому дослідженні. Індекс хвороби, який є відношенням стадії первинного захворювання до віку пацієнта, був найбільшим при поєднанні ПВКГ і ЦД2 і статистично значуще перевищував ІХ при ЦД2 без наявності ПВКГ. Отже, дійсно приєднання ЦД2 до ПВКГ може прискорювати прогресію ГОН. Також і термін поєднаного перебігу ЦД2 і ПВКГ був найбільшим у таких хворих (на 3–4 роки). Такі захворювання, на нашу думку, можна вважати коморбідними, тобто такими, що посилюють розвиток один одного за ефектами сумації або потенціювання. ІКП також був найбільшим у групі ПВКГ + ЦД2, що ще раз підтверджувало їх позитивний зв’язок.

 Отримані дані узгоджувалися і з результатами метааналізу, за якими встановлено, що сукупний показник зв’язку між ПВКГ та діабетом становив 1,36 (95 % довірчий інтервал (ДІ) 1,24–1,50) [10]. Це, разом з отриманими результатами, обґрунтовує думку про наявність механізмів пришвидшення прогресії ГОН за умов приєднання ЦД2.

При цьому ми встановили, що приєднання ПВКГ до ЦД2 прискорювало прогресію ГОН, але суттєво не впливало на прогресію ДР. З іншого боку, приєднання ЦД2 до ПВКГ на прогресію ДР не впливало, але суттєво збільшувало прогресію ГОН. Це дає змогу припустити, що більшою мірою при поєднанні ЦД2 та ПВКГ прискорюється прогресія ГОН, ніж ДР. 

 Також ми встановили ще одну особливість – прогресія ДР при поєднанні з ПВКГ все ж таки може збільшуватися, але за умов поєднання ДР з НТГ. Відомо, що поширеність НТГ у загальній структурі ПВКГ становить 16 %, з варіативністю даних по Європі у межах від 11 до 30 % [17, 18]. У нашому дослідженні частка НТГ у хворих на ЦД2 становила 18,6 % [19], що не відрізнялося від результатів європейських досліджень. Отриманий факт позитивного впливу НТГ на прогресію ДР висвітлював спільність механізмів розвитку ДР та НТГ, де на першому місці метаболічні порушення та активація апоптозу [8, 10].

 До особливостей коморбідного перебігу ЦД2 та ПВКГ також відносять і те, що прогресія первинної ГОН була суттєво більшою при НТГ, ніж при ПВКГ. Навпаки, прогресія ГОН за умов її приєднання до ЦД2 була вищою для ПВКГ, ніж для НТГ. Такі особливості взаємного впливу при поєднанні ЦД2 та ПВКГ дозволяють визнати складний та неоднозначний механізм їх можливої взаємодії, що може залежати від початкового стану сітківки на момент залучення іншого захворювання. Це наголошує на необхідності подальшого пошуку механізмів, що обумовлюють різну прогресію ДР при ЦД2 та ГОН при ПВКГ.

 Висновки

1. Прогресія ДР (за відношенням стадії ДР до стажу ЦД2) ані у випадку коли ЦД2 був первинним захворюванням, ані коли він приєднувався до ПВКГ, суттєво не відрізнялася. Прогресія ДР збільшувалася при приєднанні ЦД2 до НТГ.

2. Прогресія ГОН (за відношенням стадії до стажу ПВКГ) була вищою при приєднанні ПВКГ до ЦД2, але приєднання ЦД2 до ПВКГ або НТГ прогресію ГОН уповільнювало. Для коморбідного перебігу ЦД2 і ПВКГ прогресія ГОН у разі її первинного розвитку була вищою при НТГ, тоді як при її приєднанні до ЦД2 – при ПВКГ.

3. ІХ, який віддзеркалював стадію первинного захворювання до віку пацієнта, був найбільшим при приєднанні ЦД2 до ПВКГ, що пришвидшувало прогресію ГОН за ІХ у 1,2 раза (p = 0,001).

4. Термін поєднаного перебігу захворювань (термін коморбідності) у групі ПВКГ + ЦД2 був на 3–4 роки більший, ніж у групах ЦД2 + ПВКГ і НТГ + ЦД2 (p < 0,001), що наочно віддзеркалював ІКП (відношення ТК до віку пацієнта).

5. Для жодного показника прогресії ДР при ЦД2 та ПВКГ статевих відмінностей виявлено не було.

 

Автори статті заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
REFERENCES

1. International Diabetes Federation [Internet]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; c2019 [cited 2021 Feb 05]. IDF Diabetes Atlas. 9th Edition. Available from: https://www.diabetesatlas.org/en/
2. DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, Alberti G, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2 Volume Set. 4th Edition. New York:Wiley-Blackwell; 2015.
3. Holman N, Young B, Gadsby R. Current prevalence of Type 1 and Type 2 diabetes in adults and children in the UK. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2015;32(9):1119-20. https://doi.org/10.1111/dme.12791.
4. Thomas RL, Halim S, Gurudas S, Sivaprasad S, Owens DR. IDF Diabetes Atlas: A review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Nov;157:107840. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107840.
5. Cheloni R, Gandolf SA, Signorelli C, Odone A. Global prevalence of diabetic retinopathy: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 Mar 3;9(3):e022188. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022188.
6. Eshaq RS, Aldalati AMZ, Alexander JS, Harris NR. Diabetic retinopathy: Breaking the barrier. Pathophysiology. 2017 Dec;24(4):229-241. https://doi.org/10.1016/j.pathophys.2017.07.001.
7. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014 Nov;121(11):2081-90. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.05.013. Epub 2014 Jun 26. PMID: 24974815.
8. Grzybowski A, Och M, Kanclerz P, Leffler C, Moraes CG. Primary Open Angle Glaucoma and Vascular Risk Factors: A Review of Population Based Studies from 1990 to 2019. J Clin Med. 2020 Mar 11;9(3):761. https://doi.org/10.3390/jcm9030761.
9. Dharmadhikari S, Lohiya K, Chelkar V, Kalyani VKS, Dole K, Deshpande M, Khandekar R, Kulkarni S. Magnitude and determinants of glaucoma in type II diabetics: A hospital based crosssectional study in Maharashtra, India. Oman J Ophthalmol. 2015 Jan-Apr; 8(1): 19-23. https://doi.org/10.4103/0974-620X.149858.
10. Zhao YX, Chen XW. Diabetes and risk of glaucoma: systematic review and a Meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Ophthalmol. 2017;10(9):1430-5. https://doi.org/10.18240/ijo.2017.09.16.
11. Thakuria J, Deka DC, Sarma S. Prevalence of glaucoma amongst diabetic patients attending a tertiary health care in North Eastern India. IJHRMLP. 2017 Jan;03(1):96-101.
12. Horwitz A, Petrovski BÉ, Torp-Pedersen C, Kolko M. Danish Nationwide Data Reveal a Link between Diabetes Mellitus, Diabetic Retinopathy, and Glaucoma. J Diabetes Res. 2016;2016:2684674. https://doi.org/10.1155/2016/2684674.
13. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading Diabetic Retinopathy from Stereoscopic Color Fundus Photographs - An Extension of the Modified Airlie House Classification: ETDRS Report Number 10. Ophthalmology. 2020 Apr; 127(4S): S99-S119. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.01.030.
14. Balashevich LI, Izmailov AS. [Diabetic ophthalmopathy]. SPb.: Man; 2012. Russian.
15. Nesterov AP. [Glaucoma]. Moscow: LTD “Medical Information Agency”; 2014. Russian.
16. Voigt M, Schmidt S, Lehmann T, Köhler B, Kloos C, Voigt UA, Meller D, Wolf G, Müller UA, Müller N. Prevalence and Progression Rate of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Patients in Correlation with the Duration of Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Sep;126(9):570-576. https://doi.org/10.1055/s-0043-120570.
17. Rykov SO, Medvedovskaya NV, Troyanov DP. [Current state and dynamics of glaucoma prevalence among the adult population of Ukraine]. Ukraine. The health of the nation. 2012;2(22):119-21. Ukrainian.
18. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th Edition. EU;2014.
19. Mogilevskyy SYu, Gudzenko KA, Ziablitsev SV. Primary open-angle glaucoma in patients with diabetic retinopathy in type 2 diabetes. International Journal of Recent Advances in Multidisciplinary Research. 2021 Feb;8(2):6630-6635.

---

Стаття надійшла в редакцію 05.03.2021 р.

Рецензія на статтю надійшла в редакцію 11.03.2020 р.