https://doi.org/10.30702/Ophthalmology31032021-12.1.97-103/215-085
УДК 617.735-002-02:616.379-008.64-089-06:617.747-003.215-085

Путієнко О. О., д-р мед. наук, професор, завідувач відділу вітреоретинальної та лазерної хірургії

ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України», м. Одеса, Україна

Резюме. Гемофтальми після вітректомії у хворих з проліферативною діабетичною ретинопатією (ПДРП) виникають до 75 % випадків, що потребує пошуків нових методів лікування.
Мета дослідження – проаналізувати результати застосування анти-VEGF-терапії в лікуванні гемофтальму після вітректомії у хворих з ПДРП.
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 78 хворих (78 очей). Контрольну групу становили 20 пацієнтів (20 очей), у яких для лікування гемофтальму після вітректомії виконували замісну газову тампонаду (ЗГТ) 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану. До першої основної групи увійшло 28 хворих, у яких ЗГТ такою самою сумішшю доповнювали введенням у вітреальну порожнину 0,5 мг луцентісу. До другої основної групи увійшло 30 хворих, яким додатково вводили 2 мг айлії.
Результати дослідження. У термін 2 місяці значущої різниці як у досягненні прозорості вітреальної порожнини, так і частоти рецидиву гемофтальму між групами виявлено не було. Через 6 місяців у контрольній групі частота рецидиву гемофтальму була значуще вища (χ² = 4,27; р = 0,039) ніж у групі, в якій уводили луцентіс (9 очей (45 %) проти 3 очей (10,7 %)). При застосуванні айлії в тому самому терміні частота рецидивів становила 2 ока (6,7 %), що значуще нижче, ніж у контрольній групі – 9 очей (45 %) (χ² = 4,59; р = 0,032).
Висновки. Ефективність лікування гемофтальму після вітректомії методом ЗГТ із 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану в термін 6 місяців спостереження становить 85,5 %, застосування луцентісу підвищує ефективність до 92,8 %, із частотою рецидиву 10,7 %, а застосування айлії – до 96,6 %, із частотою рецидиву 6,7 %. Значущих відмінностей між застосуванням луцентісу та айлії не відзначено.

Ключові слова: проліферативна діабетична ретинопатія, гемофтальм після вітректомії, замісна газова тампонада, луцентіс, айлія.

Вступ

Проліферативна діабетична ретинопатія (ПДРП) є основною причиною сліпоти в розвинених країнах світу [3]. Незважаючи на значний прогрес у хірургічному лікуванні цієї патології, висока частота післяопераційних геморагічних ускладнень – до 70 %, як і раніше, залишається однією із провідних проблем сучасної вітреоретинальної хірургії ПДРП [4–6].

Гемофтальми після вітректомії у хворих з ПДРП відзначаються за даними різних авторів у 25–75 % випадків [1, 6, 9, 10, 12]. Кров у вітреальній порожнині, яка самостійно не розсмоктується протягом 2 місяців, чинить токсичний вплив на сітківку ока, може призводити до офтальмогіпертензії, прогресування катаракти, розвитку хронічного увеїту та інших ускладнень [2, 8]. Як мінімум в 1/3 таких пацієнтів виникає необхідність у виконанні повторних оперативних втручань, а за даними Steel D. H. et al. – у половини хворих, яким раніше вже виконували інтравітреальне втручання [1, 9–11].

Повторний крововилив у порожнину склоподібного тіла після операції розділяють на дві категорії: 1) транзиторний, або залишковий; 2) рецидивуючий. Залишковий крововилив з’являється в перший день після операції (63–75 % випадків), з них приблизно в 28 % виникає вже під час операції. Причинами залишкового крововиливу можуть бути залишки вітреоретинальних зрощень, неповна коагуляція джерела крововиливу, лізис тромбу на сітківці та в зоні склеротомій, перепад внутрішньоочного тиску наприкінці операції [1, 8–11].

Рецидивуючим є крововилив, який з’являється не раніше, ніж через 3 тижні після вітректомії і спостерігається в 20–40 %. Рецидиви гемофтальму пов’язують із продовженням проліферативного процесу по поверхні передньої гіалоїдної мембрани, що залишається після оперативного втручання [1, 8–11].

Деякі дослідники відзначають, що повторні крововиливи виникають із проліферативних ділянок на сітківці, які залишилися після вітректомії [7]. Також причинами такого крововиливу є прогресуюча ретинальна неоваскуляризація, зумовлена ішемією сітківки (до 20 %); неоваскулярна глаукома (близько 5 %); тромбоз центральної вени сітківки (10 %); екстракція катаракти (3 %); як ускладнення після видалення силіконової олії з вітреальної порожнини (до 20 %). Важливим фактором повторного крововиливу є соматична декомпенсація, яка проявляється різким зниженням рівня цукру, особливо в нічний час [1, 2, 6, 9–12].

Неоваскуляризація в зоні склеротомій після вітректомії трапляється у 37–58 % випадків і є причиною рецидивуючих крововиливів у 25 % випадків [7, 10, 11]. Дослідження щодо вивчення рівня фактору росту ендотелію судин (VEGF) у вітреальній порожнині після вітректомії засвідчили, що у 84 % хворих з ПДРП із рецидивуючими гемофтальмами рівень VEGF у вітреальній рідині вище від верхньої межі діапазону норми [2]. Таким чином, використання препаратів анти-VEGF-терапії при цьому ускладненні є необхідним. 

Для лікування гемофтальму після вітректомії нині виконують повторну вітректомію з додатковою лазеркоагуляцією без тампонади або з тампонадою вітреальної порожнини газово-повітряною сумішшю [1, 5, 6, 12]. На наш погляд, одним з найефективніших методів лікування цієї патології є методика замісної газової тампонади (ЗГТ) з найбільш тривалою тампонадою, що може бути досягнута застосуванням 20 % газово-повітряної суміші перфторпропану.

Аналізуючи вищевикладене, можна припустити, що комбінація ЗГТ і введення анти-VEGF препаратів у вітреальну порожнину може бути найбільш ефективним у лікуванні цієї патології.

Мета роботи – проаналізувати результати застосування анти-VEGF-терапії в лікуванні гемофтальму після вітректомії у хворих з ПДРП.

Матеріали та методи дослідження

Під спостереженням перебувало 78 хворих (78 очей). З них контрольну групу становили 20 пацієнтів, у яких для лікування гемофтальму після вітректомії виконували ЗГТ 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану. У першій основній групі було 28 хворих, у яких також виконували ЗГТ 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану із додатковим уведенням у вітреальну порожнину 0,5 мг ранібізумабу (луцентісу). У другій основній групі було 30 хворих, у яких ЗГТ 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану виконували із додатковим уведенням 2 мг афліберсепту.

Пацієнти трьох досліджуваних груп статистично значуще не відрізнялися за статтю, віком, тривалістю і типом цукрового діабету, тривалістю проліферативного процесу, показаннями до оперативного лікування, розвитком інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень.

В усіх випадках рецидив гемофтальму стався протягом 2 місяців після операції, а лікування гемофтальму після вітректомії виконувалося вперше.

Результати

Через 2 місяці в контрольній групі на 16 очах (80 %) вміст вітреальної порожнини був прозорим, в інших випадках зберігався гемофтальм.

У першій основній групі (застосування луцентісу) прозорість вітреальної порожнини відзначена у 25 випадках (89,3 %). Різниця статистично не значуща (χ² = 0,04; р = 0,83).

У другій основній групі (застосування айлії) у 28 випадках (93,3 %) було досягнуто позитивного результату із повною прозорістю порожнини склоподібного тіла, при цьому різниця порівняно з контрольною групою також була статистично не значуща (χ² = 0,07; р = 0,72). Порівняння застосування луцентісу та айлії в лікуванні гемофтальму після вітректомії в термін 2 місяці представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Порівняльні результати лікування гемофтальму після вітректомії у хворих із застосуванням луцентісу та айлії в термін 2 місяці

Як видно з представлених у таблиці даних, значущої різниці як у досягненні прозорості вітреальної порожнини, так і частоти розвитку рецидиву гемофтальму між групами виявлено не було.

Через 6 місяців у контрольній групі прозорість вітреальної порожнини відзначена на 17 очах (85 %), а в першій основній групі (застосування луцентісу) – на 26 (92,8 %), різниця порівняно з контрольною групою була статистично не значуща (χ² = 0,03; р = 0,87). При цьому частота рецидивів у контрольній групі була значуще вища (χ² = 4,27; р = 0,039) – 9 очей (45 %) проти 3 очей (10,7 %) у групі, в якій додатково застосовували луцентіс.

У пацієнтів із застосуванням айлії через 6 місяців прозорість вітреальної порожнини відзначена на 29 очах (96,6 %), також різниця порівняно з контрольною групою була статистично не значуща (χ² = 0,11; р = 0,67).

При цьому порівняно із частотою рецидивів у контрольній групі частота рецидивів в основній групі була значуще нижча – 2 ока (6,7 %) проти 9 очей (45 %) у контрольній (χ² = 4,59; р = 0,032). Порівняльні результати лікування гемофтальму після вітректомії у хворих із застосуванням луцентісу та айлії в термін 6 місяців представлені в таблиці 2.

З представлених у таблиці даних, видно, що як і в термін 2 місяці значущої різниці в досягненні прозорості вітреальної порожнини та частоти розвитку рецидиву гемофтальму між групами виявлено не було.

Висновки

1. Лікування гемофтальму після вітректомії у хворих із ПДРП методом замісної газової тампонади із 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану дозволяє у 85,5 % випадків досягти прозорості вітреальної порожнини у термін 6 місяців спостереження.
2. Лікування гемофтальму після вітректомії у хворих із ПДРП методом замісної газової тампонади із 20 % газово-повітряною сумішшю перфторпропану із додатковим уведенням луцентісу підвищує ефективність лікування до 92,8 % із частотою рецидиву 10,7 %, а при застосуванні айлії ефективність вища – 96,6 %, з частотою рецидиву 6,7 % у термін 6 місяців спостереження.
3. Значущих відмінностей між застосуванням луцентісу та айлії для лікування гемофтальму після вітректомії у хворих із ПДРП не виявлено.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
REFERENCES

1.  Носов СВ. Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом. Офтальмохирургия. 2011;3:53-56. Nosov SV. [Treatment tactics of late post-vitrectomy vitreous hemorrhages in diabetic patients]. Fyodorov journal of ophthalmic surgery. 2011;3:53-56. Russian.
2. Путиенко АА, Погорелый ДН. Цитокиновый профиль крови и внутриглазной жидкости у больных пролиферативной диабетической ретинопатией с гемофтальмом после витрэктомии. Казанский медицинский журнал. 2013;94(1):26-30. Putienko AA, Pogorely DN. [Blood and vitreous humor cytokine profile in patients with proliferative diabetic retinopathy and post-vitrectomy hemophthalmia]. Kazan medical journal. 2013;94(1):26-30. Russian.
3. Abbate M, Cravedi P, Iliev I, Remuzzi G, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic retinopathy: evidence from clinical trials and perspectives. Curr Diabetes Rev. 2011 May;7(3):190-200. https://doi.org/10.2174/157339911795843168
4. Balakrishnan D, Jain B, Nayaka A, Rani PK, Mukundaprasad V, Jalali S. Role of tamponade in vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage. Semin Ophthalmol. 2017;32(4):488-491. https://doi.org/10.3109/08820538.2015.1120757
5. Behrens AW, Uwaydat SH, Hardin JS, Sallam AB. Office-based Air-Fluid Exchange for Diabetic Post-Operative Vitreous Cavity Hemorrhage. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019 Summer;8(2):104-109.
6. Chatziralli I, Dimitriou E, Theodossiadis G, Bourouki E, Bagli E, Kitsos G, et al. Intravitreal ranibizumab versus vitrectomy for recurrent vitreous haemorrhage after pars plana vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy: a prospective study. Int Ophthalmol. 2020 Apr;40(4): 841-847. https://doi.org/10.1007/s10792-019-01244-z. Epub 2019 Dec 2.
7. Entezari M, Ramezani A, Ahmadieh H, Bakhtiari P, Yaseri M, Soltani K. Cryotherapy of sclerotomy sites for prevention of late post-vitrectomy diabetic hemorrhage: a randomized clinical trial. Graefes. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010 Jan;248(1):13-9. https://doi.org/10.1007/s00417-009-1182-7
8. Jackson TL, Johnston RL, Donachie PH, Williamson TH, Sparrow JM, Steel DH. The Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database Study of Vitreoretinal Surgery: Report 6, Diabetic Vitrectomy. JAMA Ophthalmol. 2016 Jan;134(1):79-85. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2015.4587
9. Sato T, Morita S, Bando H, Sato S, Ikeda T, Emi K. Early vitreous hemorrhage after vitrectomy with preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013 Jan-Mar;20(1):51-55. https://doi.org/10.4103/0974-9233.106387
10. Steel DH, Connor A, Habib MS, Owen R. Entry site treatment to prevent late recurrent postoperative vitreous cavity haemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 2010 Sep;94(9):1219-1225. https://doi.org/10.1136/bjo.2009.170126
11. Steel DH, Habib MS, Park S, Hildreth AJ, Owen RI. Entry site neovascularization and vitreous cavity hemorrhage after diabetic vitrectomy. The predictive value of inner sclerostomy site ultrasonography. Ophthalmology. 2008 Mar;115(3):525-532. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2007.08.034
12. Yang CM, Yeh PT, Yang CH. Intravitreal long-acting gas in the prevention of early postoperative vitreous hemorrhage in diabetic vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4): 710-715. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2006.07.047

    ---

Стаття надійшла в редакцію 29.10.2020 р. Рецензія на статтю надійшла в редакцію 13.11.2020 р.