УДК 616.379-008.64-06:617.735]-089-07

Денисюк Л. І., канд. мед. наук, головний лікар
Путієнко О. О., д-р мед. наук, професор, завідувач відділення
Велимчаниця І. О., лікар-офтальмолог

КМКОЛ «Центр мікрохірургії ока» МОЗ України, м. Київ, Україна

Діабетичні ураження органа зору, в тому числі і проліферативна діабетична ретинопатія (ПДРП) є основною причиною незворотної сліпоти в розвинених країнах Європи і США. За останніми прогнозами кількість хворих зі зниженням гостроти зору внаслідок цієї патології зросте тільки в США до 3 400 000 в 2050 році.

На сьогодні вітреальна хірургія залишається провідним методом лікування таких ускладнень ПДРП, як довготривалі гемофтальми, тракційне відшарування сітківки, що захоплює або загрожує макулі, тракційно-регматогенне відшарування сітківки.

Сучасні можливості вітректомії у хворих з ПДРП дозволяють максимально видалити епіретинальні мембрани (ЕРМ), повністю розправити сітківку, досягти стабільного анатомічного результату і при цьому у 85–90 % випадків вдається досягти покращення гостроти зору.

Слід зазначити, що на функціональні результати впливає ціла низка причин, одними з головних є стан макулярної ділянки та ступінь діабетичної офтальмонейропатії.

Мета дослідження – оцінити стан макулярної зони та зорового нерва після вітреальної хірургії у хворих з ПДРП з різною стадією проліферативного процесу із застосуванням тільки газової тампонади і в зв’язку з досягнутою гостротою зору.

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом перебувало 38 хворих (38 очей) з ПДРП з повною прозорістю вітреального вмісту через 2 місяці після операції. Пацієнти з глаукомою в дослідження не входили. Показання до вітректомії: на 18 очах (47,4 %) – гемофтальм або екстрамакулярна ЕРМ (без тракційного відшарування макули), I група; на 16 очах – ЕРМ з тракційним відшаруванням сітківки із макулою; на 4 очах – тракційнорегматогенне відшарування сітківки.

Усього було 20 жінок та 18 чоловіків. Середній вік пацієнтів становив 53,8 Standard Deviation (SD) (14,4) року. Цукровий діабет (ЦД) 1-го типу – 9 випадків (23,0 %), 2-го типу – 29 випадків (77,0 %). Тривалість ЦД 16 SD (8,3) року. 14 очей були артифакічними, 24 ока – факічними. Тривалість проліферативного процесу становила від 6 місяців до 5 років. На 19 очах була попередньо виконана панретинальна лазеркоагуляція. За тривалістю ЦД пацієнти I та II груп значуще не відрізнялись (χ² = 1,00; р = 0,318). У пацієнтів I групи значуще частіше спостерігався ЦД 2-го типу (χ² = 4,27; р = 0,039). Тривалість проліферативного процесу на очах у пацієнтів I групи була значуще менше 2 років (χ² = 5,57; р = 0,018), ніж у хворих II групи. У пацієнтів I групи значуще частіше спостерігався компенсований ЦД (χ² = 4,30; р = 0,038). При цьому панретинальна лазеркоагуляція значуще частіше виконувалась у пацієнтів II групи (χ² = 4,14; р = 0,041).

Вітректомію виконували калібром 25 G на вітреотомі "Constellation". ЕРМ видаляли повністю. Розправлення сітківки за потреби проводили через дренуючу ретинотомію або власний розрив шляхом подачі стерильного повітря в порожнину ока. Проводили ендолазеркоагуляцію розривів сітківки і додаткову панретинальну лазеркоагуляцію. У I групі на 8 очах операція завершилася тампонадою стерильним повітрям, на 5 очах – 30 % SF6, на 5 очах – 20 % C3F8. У II групі на 6 очах використовували 15 % C3F8 та на 14 очах – 20 % C3F8. 

Результати. Інтраопераційних ускладнень у переважній більшості випадків в обох групах не спостерігалося. У I групі на 1 оці (5,6 %) при формуванні відшарування задньої гіалоїдної мембрани виникла кровотеча, у II групі при видаленні ЕРМ на 3 очах (15 %) також виникла кровотеча. В усіх випадках кровотечу було припинено за допомогою ендодіатермії. У ранньому післяопераційному періоді в I групі ускладнень не спостерігалося.

У II групі на 2 очах (10,0 %) розвинулася гіфема, в зв’язку з чим було проведено промивання передньої камери, на 2 очах (10,0 %) відзначено підвищення внутрішньоочного тиску, яке потребувало призначення крапель для його зниження.

В I групі пацієнтів стан макулярної зони за даними оптичної когерентної терапії (ОКТ) був таким: Minimum in Fovea (ɳm) 152–212 (184 ± 17,4); Central sector (ɳm) 178–234 (206 ± 16,8); Area thickness (ɳm) 247–295 (272 ± 16,9); Volume (mm³) 7,65–8,23 (7,95 ± 0,18). Макулярного набряку виявлено не було.

Стан диска зорового нерва (ДЗН) за даними ОКТ по секторах був таким: назальний (ɳm) 58–94 (76 ± 11,1); верхній (ɳm) 105–167 (137 ± 20,1); темпоральний (ɳm) 52–91 (71 ± 10,1); нижній (ɳm) 135–167 (151 ± 10,4). Стоншення шару нервових волокон виявлено в 3 випадках (16,6 %).

Після операції в I групі на 2 очах гострота зору варіювала в діапазоні від 0,06 до 0,1, на 10 очах – від 0,12 до 0,35 та на 6 очах – від 0,4 до 0,85. Кореляційний аналіз не виявив достовірного зв’язку між ОКТ-параметрами макулярної зони, параметрами ДЗН і гостротою зору. У 4 випадках низька гострота зору від 0,08 до 0,12 була пов’язана із наявністю твердих ексудатів у макулі.

У II групі пацієнтів стан макулярної зони за даними ОКТ був таким: Minimum in Fovea (ɳm) 141–652 (253 ± 125,1); Central sector (ɳm) 198–680 (291 ± 108,7); Area thickness (ɳm) 260–564 (326 ± 71,4); Volume (mm³) 7,34–15,95 (8,91 ± 2,16). У 3 випадках (15 %) був виражений макулярний набряк.

Стан ДЗН за даними ОКТ по секторах був таким: назальний (ɳm) 48–91 (72 ± 13,3); верхній (ɳm) 94–161 (119 ± 20,6); темпоральний (ɳm) 50–87 (69 ± 10,9); нижній (ɳm) 84–161 (123 ± 23,6). Стоншення шару нервових волокон було виявлено у 15 хворих (75 %): 9 випадків – 1 сектор (60,0 %); 3 випадки – 2 сектори (20,0 %); 2 випадки – 3 сектори (13,3 %); 1 випадок – 4 сектори (6,7 %).

Кореляційний аналіз не виявив достовірного зв’язку між ОКТ-параметрами макулярної зони і гостротою зору, при цьому між параметрами ДЗН і гостротою зору був виявлений прямий зв’язок. Коефіцієнт кореляції був значущим (R = 0,682, р = 0,031) при стоншенні шару нервових волокон одночасно верхнього та нижнього секторів. При стоншенні шару волокон у трьох секторах і більше (R = 0,713, р = 0,028). У більшості пацієнтів у цій групі (12 очей) гострота зору коливалася в діапазоні від 0,06 до 0,1.

Висновки. У пацієнтів із ПДРП з прилеглої до операції макулою після вітректомії із застосуванням тільки газової тампонади товщина сітківки в макулярній зоні становила в середньому 206 ± 16,8 (без ознак макулярного набряку), стоншення шару нервових волокон в 1 секторі відзначалося в 16,6 % випадків. 

У пацієнтів із ПДРП з тракційним відшаруванням макули товщина сітківки в макулярній зоні після вітректомії із застосуванням тільки газової тампонади становила в середньому 291 ± 108,7 (у 15 % випадків відзначено макулярний набряк), стоншення шару нервових волокон спостерігалося в 75 % випадків, переважно в 1 секторі (60 % випадків). 

Виконання вітректомії в ранньому терміні є єдиним шансом на збереження високої функціональної активності сітківки і зорового нерва зі збереженням високих зорових функцій.

Отримано 31.07.2021 р.