УДК 617.735-02:616.379-008.64]-06-089-036.8

Путієнко О. О., д-р мед. наук, професор, завідувач відділення
Денисюк Л. І., канд. мед. наук, головний лікар

Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока» МОЗ України, м. Київ, Україна

Діабетичні ураження ока на сьогодні є провідною причиною зниження зору та сліпоти у світі. Завдяки широкому застосуванню анти-VEGF терапії, ранньому виконанню інтравітреальних втручань, частота виникнення розвинутих стадій проліферативної діабетичної ретинопатії (ПДРП) останнім часом суттєво знижується.

Необхідно зазначити, що в Україні такі ускладнення ПДРП, як тракційне відшарування макули, тракційно-регматогенне відшарування сітківки є частою причиною звернення до вітреоретинального хірурга.

Ранні анатомічні та функціональні результати вітреоретинальних втручань у таких випадках завдяки сучасним можливостям значно покращились, при цьому суттєвий інтерес становить вивчення віддалених результатів хірургії.

Мета дослідження – оцінити віддалені результати інтравітреальних втручань ускладнених форм ПДРП.

Матеріали та методи. Під наглядом перебувало 22 хворих з ПДРП, з них 10 жінок та 12 чоловіків. Вік пацієнтів коливався від 18 до 65 років і становив у середньому 44,1 Standard Deviation (SD) (12,2 року). Цукровий діабет (ЦД) 1-го типу відзначено у 8 випадках (36,4 %), 2-го типу – у 14 випадках (63,6 %). Тривалість ЦД становила від 15 до 40 років і в середньому досягала 17 SD (7,2 року). 7 очей були артифакічними, 15 очей – факічними. Тривалість проліферативного процесу варіювала від 1 до 6 років. На 16 очах попередньо виконано панретинальну лазеркоагуляцію.

Показаннями до вітректомії було тракційне відшарування макули – 14 очей, у тому числі «table top» – 4 ока; тракційно-регматогенне відшарування сітківки – 8 очей.

Вітректомію виконували калібром 25 G на вітреотомі «Constellation». Епіретинальні мембрани (ЕРМ) за можливістю видаляли повністю. Розправлення сітківки за потреби проводили через дренуючу ретинотомію або власний розрив шляхом подачі стерильного повітря в порожнину ока. Проводили ендолазеркоагуляцію розривів сітківки і додаткову панретинальну лазеркоагуляцію. Операція завершилась тампонадою 20 % газово-повітряною сумішшю C3F8 на 9 очах, у 13 випадках використовували силіконове масло.

Віддалений середній термін спостережень становив у середньому 5 років ± 4 місяці. Оцінювали: виживаність пацієнтів; стабільність анатомічного результату лікування; рецидиви гемофтальму після вітректомії; стан офтальмотонуса; стан макулярної зони і зорового нерва за даними оптичної когерентної томографії (ОКТ); динаміку гостроти зору, частоту і терміни виконання екстракції катаракти.

Результати. За період спостереження 5 років з 22 хворих померло 4 (18,2 %), тобто виживаність становила 81,8 %, що можна порівняти з результатами літератури (70–86 %). Причиною смерті у 3 хворих була ниркова недостатність, в 1 хворого – серцево-судинні захворювання. У 3 хворих за цей період виникла необхідність у виконанні гемодіалізу, в 1 – перитонеального діалізу. 

У термін спостереження 6 місяців повне анатомічне прилягання сітківки спостерігалося в 21 хворого, в 1 випадку розвинулося відшарування сітківки, що потребувало додаткового втручання. Розвиток нових ЕРМ було відзначено в 5 випадках (усі випадки силіконової тампонади). Після розсмоктування газу на 5 очах розвинувся гемофтальм, для лікування якого виконували замісну газову тампонаду із додатковим уведенням айлії. Підвищення внутрішньоочного тиску було тільки на 3 очах із силіконовою тампонадою. 

У термін 2 роки спостереження анатомічне прилягання відзначено в усіх випадках. Тільки на одному оці розвинулися нова ЕРМ і в 1 випадку було зафіксовано рецидив гемофтальму. Троє хворих постійно отримували гіпотензивну терапію з приводу вторинної глаукоми, на трьох очах розвинувся рубеоз. За цей період на всіх очах із первинною силіконовою тампонадою було видалено силікон, але в двох випадках силікон було знову введено у зв’язку зі стійкою гіпотонією та рецидивами гемофтальму. 

Через 5 років спостереження було обстежено 15 хворих. Слід відзначити, що суттєвих змін у стані очей у термін 5 років порівняно із терміном 2 роки зафіксовано не було. Стан сітківки у цей термін за даними ОКТ свідчив про нормальну товщину сітківки на 12 очах із повним збереженням шарів сітківки у 8 випадках. На 3 очах було зафіксовано суттєве стоншення сітківки. На всіх очах відзначено стоншення шару нервових волокон: у 3 випадках в одному сегменті, в 5 випадках в двох сегментах, на 3 очах в трьох сегментах і на 4 очах в чотирьох сегментах, що значно впливало на гостроту зору. 

Вивчення динаміки гостроти зору показало її значуще покращення у термін 6 місяців порівняно з вихідною. У більшості випадків (16 очей) гострота зору становила від 0,08 до 0,2. У термін 5 років на 3 очах гострота зору була від 0,02 до 0,05, на 12 очах – від 0,06 до 0,35. 

У термін до 2 років екстракція катаракти виконана на 5 очах. За період від 2 до 5 років – на 5 очах; у 2 випадках кришталик залишався прозорим. 

Висновки. Виживаність пацієнтів після інтравітреальних втручань з ускладненими формами ПДРП в терміни 5 років становить 81,8 %. Анатомічний і функціональний результат лікування, досягнутий у строки 6 місяців, залишається стабільним протягом 5 років спостереження. У пацієнтів з ускладненими формами ПДРП у 53,5 % випадків у термін 5 років після операції зберігається нормальна товщина сітківки із повним збереженням її шарів. При цьому стоншення шару нервових волокон спостерігається в 100 % випадків, у 26,7 % – у 4 секторах. Основна причина низької гостроти зору після вітректомії у хворих з ускладненими формами ПДРП у віддаленому терміні – прогресуюча діабетична оптична нейропатія, тому виконання вітректомії в ранньому терміні – це єдиний шанс на збереження високої функціональної активності сітківки і зорового нерва зі збереженням високих зорових функцій. 

Отримано 24.08.2021 р.