УДК 617.721–002–615.036.8

Веселовская Н. Н.^{1, 2}, Жеребко И. Б.<sup>1, 2

1</sup>Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина
²Киевский городской офтальмологический центр Киевской городской клинической больницы № 1, г. Киев, Украина

Резюме. В статье представлены данные о сравнительном анализе клинической эффективности и влиянии на уровень гликемии нестероидных и стероидных противовоспалительных глазных капель у пациентов с сахарным диабетом (СД) после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В исследовании приняли участие 28 женщин (28 глаз) в возрасте 35–65 лет с сахарным диабетом I типа и незрелой катарактой, которые в до- и послеоперационном периодах получали глазные капли индометацина (индоколлир 0,1 %) и кортикостероидов (oфтан® дексаметазон 0,1 %) в течение 30-дневного срока наблюдения. Оценивали субъективные и объективные признаки воспаления тканей глаза, уровень внутриглазного давления (ВГД), частоту глазных осложнений воспалительного и геморрагического характера, особенности интраоперационного мидриаза и уровня гликемии. Полученные данные продемонстрировали достаточную эффективность глазных капель индометацина (индоколлир 0,1 %) при отсутствии негативного влияния на уровень гликемии и осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать их для широкого применения у данной категории больных.

Ключевые слова: индоколлир, дексаметазон, сахарный диабет, катаракта, факоэмульсификация катаракты, гликемия.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема терапии послеоперационного воспаления, возникающего после удаления катаракты, особенно на фоне сахарного диабета не теряет своей актуальности [1, 4, 7, 8, 9].

Пациенты с сахарным диабетом склонны к нарушению всех видов обмена, иммунологического и гемодинамического профиля, что приводит к повышению риска развития воспалительных реакций в послеоперационном периоде и замедлению репаративных процессов [4, 6]. В офтальмологической практике для ку пирования проявлений местной воспалительной реакции широко используются противовоспалительные глазные капли как из группы кортикостероидов (КС), так и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12]. Однако, несмотря на их высокую противовоспалительную терапевтическую эффективность, они обладают известным рядом побочных эффектов. Так, КС при длительном применении оказывают негативное влияние на обменные, иммунологические и репаративные процессы, повышая внутриглазное давление (ВГД). Помимо этого, есть наблюдения и о нарушении гликемического профиля при системном применении данной группы препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты также обладают выраженной противовоспалительной активностью, однако с менее выраженным негативным влиянием на вышеперечисленные процессы, чем КС [2, 3, 11]. К их преимуществам можно отнести выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, менее выраженное влияние на состояние гликемического профиля, ВГД и репаративные процессы в роговице, что позволяет более широко их использовать в клинической практике [3]. Накоплен достаточный опыт применения глазных капель на основе индометацина (индоколлир 0,1 %) в качестве противовоспалительного средства в офтальмологии, в частности, для ведения послеоперационного периода после удаления катаракты. Его активное вещество – индометацин из группы нестероидных противовоспалительных средств, снижая активность циклооксигеназы (фермента, участвующего в процессе образования простагландинов), обеспечивает снижение интенсивности воспалительного процесса [5]. При этом уменьшение выраженности болевого синдрома осуществляется путем угнетения проведения болевого импульса по нервным волокнам. Однако известно, что при длительном и системном применении индометацин с одной стороны способен приводить к снижению синтеза тромбоксана А, повышая риск геморрагических осложнений, а с другой – приводит к повышению показателей гликемии у больных сахарным диабетом (СД). Сведения о влиянии глазных капель индометацина на гликемию при местном применении в виде глазных капель достаточно ограничены и противоречивы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения глазных капель индометацина (индоколлир 0,1 %) и кортикостероидов (дексаметазон 0,1 %) после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у больных СД I типа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 28 женщин (28 глаз) в возрасте 35–65 лет с СД I типа, которым была произведена факоэмульсификация незрелой катаракты с имплантацией ИОЛ модели Akreos AO (фирма Bausch&Lomb, США). Факоэмульсификацию осуществляли на приборе Accurus 800 DS (фирма Alcon, США). Режим ультразвука не превышал 60 % в течение 10–25 секунд. В зависимости от вида противовоспалительных капель все больные были разделены на две группы по 14 женщин (14 глаз) в каждой: группа І использовала глазные капли индометацина (индоколлир 0,1 %, «Лаборатория Шовен С. А.», Франция), а группа ІІ – глазные капли кортикостероидов (офтан® дексаметазон 0,1 %, фирма Santen, Финляндия), которые закапывали за сутки до операции и в течение первых трех послеоперационных дней 6 раз в день. В последующие дни и в течение всего срока наблюдения они были переведены на более щадящий режим закапывания – 4 раза в день. В таком же режиме частоты закапывали и глазные капли левофлоксацина (офтаквикс 0,5 %, фирма Santen, Финляндия). Срок наблюдения – 30 дней. Офтальмологическое исследование включало визометрию, тонометрию, периметрию, переднюю и заднюю биомикроскопию, которые проводили до операции и в послеоперационном периоде. В качестве критериев оценки были использованы субъективные ощущения боли и инородного тела, ВГД, гифема и гемофтальм, другие послеоперационные осложнения (симптом Тиндаля, передние синехии, фибринная реакция в области зрачка, цилиарная болезненность), уровень гликемии, качество интраоперационного мидриаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационное обследование свидетельствовало об отсутствии существенной разницы в состоянии остроты зрения, внутриглазного давления, переднего и заднего отрезков глаза у больных обеих групп. По заключению эндокринолога все пациенты находились в стадии компенсации и субкомпенсации с уровнем гликемии 7,5–10,0 ммоль/л (в среднем 8,1 ± 1,2 ммоль/л). Внутриглазное давление соответствовало 19,0 ± 1,0 мм рт. ст. по Маклакову. Острота зрения в обеих группах также не отличалась и соответствовала 0,4 ± 0,12. На глазном дне определялись начальные диабетические изменения сетчатки. Результаты послеоперационного обследования свидетельствовали об отсутствии существенной разницы в течение послеоперационного периода у пациентов обеих групп. Касательно контроля ВГД, то в группе І транзиторная глазная гипертензия в течение 5 дней наблюдалась у 4 больных, что, однако, не требовало назначения гипотензивных препаратов. У всех остальных больных данной группы сохранился нормальный уровень ВГД. В группе ІІ в 5 случаях отмечено преходящее повышение ВГД на 1–2-е сутки с последующей нормализацией его уровня без дополнительной коррекции, тогда как в 6 случаях глазная гипертензия появилась через 10–12 дней на фоне инстилляции дексаметазона 0,1 %. Касательно послеоперационного исследования гликемии, то в обеих группах у большинства пациентов в 1–2-е послеоперационные сутки отмечено повышение среднего уровня гликемии в пределах 3–5 ммоль/л. При этом в группе І на 3-и и 4-е сутки происходила его стабилизация, а коррекция со стороны эндокринолога понадобилась только одному из 14 пациентов. Тогда как в группе ІІ 9 пациентов были переведены на более интенсивный режим гипогликемических препаратов. Анализ основных показателей представлен в таблице 1.

Так, повышение ВГД в ранние сроки после операции может быть закономерной реакцией тканей глаза на оперативную травму, а вот достаточно стойкую гипертензию в более поздние сроки, по-видимому, можно объяснить местным воздействием стероидных препаратов. Повышение же показателей гликемии непосредственно после операции, которое наблюдалось у большинства пациентов обеих групп, могло быть спровоцировано психоэмоциональным напряжением пред- и раннего послеоперационного периода. Однако некоторое нарушение гликемического профиля в более позднем периоде у пациентов группы ІІ в определенной степени может быть результатом системного воздействия глазных капель из группы кортикостероидов.

ВЫВОДЫ

1. Применение глазных капель индометацина (индоколлир 0,1 %) и кортикостероидов (дексаметазон 0,1 %) обеспечивают достаточный противовоспалительный эффект у больных СД І типа после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

2. Качественные групповые отличия в послеоперационном периоде касались таких показателей, как ВГД и системная гликемия.

3. Длительное местное применение кортикостероидов (дексаметазон 0,1 %) провоцирует транзиторную глазную гипертензию, которая стабилизируется при отмене препарата, и может способствовать некоторому повышению уровня гликемии у больных СД І типа.

4. Дооперационное использование глазных капель нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин – индоколлир 0,1 %) у больных катарактой поддерживало достаточный уровень мидриаза во время факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, а длительное их применение приводило к минимальным транзиторным изменениям ВГД и системной гипергликемии, что позволяет считать их назначение более предпочтительным у данной категории больных.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Балашевич Л. И. Катаракта у больных диабетом. Классификация и частота [Электронный ресурс] / Л. И. Балашевич, А. С. Измайлов // Российская офтальмология онлайн. – 2013. – № 10. – Режим доступа: www.eyepress.ru/article.aspx?11496.
2. Джураев Ж. А. Применение некоторых нестероидных противовоспалительных средств при лечении послеоперационного воспаления : дис. … магистра мед. наук / Джураев Жасур Абдираимович. – Ташкент, 2012. – 75 с.
3. Еричев В. П. Первый опыт применения нового нестероидного противовоспалительного препарата индоколлира / В. П. Еричев, О. М. Филиппова // Глаукома. – 2003. – № 3. – С. 35–36.
4. Исакова И. А. Качество жизни больных катарактой : автореф. дис. … канд. мед. наук : спец. 14.00.52, 14.01.07 / Исакова Ирина Александровна. – Волгоград, 2010. – 27 с.
5. Сравнительная оценка эффективности дексаметазона 0,1 % и диклофенака натрия 0,1 % для профилактики воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты / И. С. Малютина, В. В. Погорелова, И. А. Ефимова [и др.] // Клиническая офтальмология. – 2009. – № 3. – С. 73–75.
6. Розукулов В. У. Совершенствование хирургического лечения диабетической катаракты : автореф. дис. … канд. мед. наук / Розукулов Вахид Убайдуллаевич. – Ташкент, 2011. – 21 с.
7. Петруня А. М. Эффективность применения индоколлира в электрофорезе при экссудативной реакции после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ / А. М. Петруня, О. Н. Гаркавенко // Сучасні медичні технології. – 2012. – № 2. – С. 223–225.
8. Сидиков Ж. З. Течение послеоперационного периода при экстракции катаракты у больных с метаболическим синдромом : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ж. З. Сидиков. – Ташкент, 2010. – 21 с.
9. Beuerman R. Biomarkers of Ocular Surfase Inflammation / R. Beuerman // Abstracts World Ophthalmology Congress 2010 «See you». – Barcelona, 2010. – P. 98.
10. Bonini S. Introduction: Inflammation as a Risk Factor for Anterior Segment Surgery / S. Bonini // Astracts World Ophtalmology Congress 2010 «See you». – Barcelona, 2010. – P. 80.
11. Diclofenac drops to treat inflammation after cataract surgery / C. P. Herbort, A. Jauch, P. Othenin-Girard, [et al.] // Acta Ophthalmol Scand. – 2000. – Vol. 78. – No. 4. – P. 421–424.
12. Thaller V. T. The effect of pre-operative topical flurbiprofen or diclofenac on pupil dilatation / V. T. Thaller, M. K. Kulshrestha, K. Bell // Eye. – 2000. – Vol. 14. – No. 4. – P. 642–645.

REFERENCES

1. Balashevich L. I., Izmaylov A. S. Cataract in diabetic patients. Classifcation and rate. Rossiyskaya oftalmologiya onlayn [Russian ophthalmology online]. 2013; (10). Available at www. eyepress.ru/article.aspx?11496 (in Russian).
2. Dzhuraev Zh. A. Application of some NSAIDs in the treatment of postoperative inflammation (Master’s thesis), Tashkent, 2012, 75 p. (in Russian).
3. Yerichev V. P., Filippova O. M. The frst experience of the new non-steroidal anti-inflammatory drug indokollira. Glaukoma [Glaucoma]. 2003; (3): 35–36 (in Russian).
4. Isakova I. A. Quality of life in patients with cataract (Author’s abstract), Volgograd, 2010, 27 p. (in Russian).
5. Malyutina I. S., Pogorelova V. V., Yefmova I. A., Kharchenko Ye. G. Comparative evaluation of the effectiveness of dexamethasone 0.1 % and 0.1 % diclofenac sodium for the prevention of inflammatory complications after cataract phacoemulsifcation. Klinicheskaya oftalmologiya [Clinical ophthalmology]. 2009; (3): 73–75 (in Russian).
6. Rozukulov V. U. Improving surgical treatment of diabetic cataract (Author’s abstract), Tashkent, 2011, 21 р. (in Russian).
7. Petrunya A. M., Garkavenko O. N. The effectiveness of indokollir in electrophoresis with exudative reaction after phacoemulsifcation with IOL implantation. Suchasni medychni tekhnolohii [Modern medical technology]. 2012; (2): 223–225 (in Russian).
8. Sidikov Zh. Z. During postoperative cataract extraction in patients with the metabolic syndrome (Author’s abstract), Tashkent, 2010, 21 р. (in Russian).
9. Beuerman R. Biomarkers of Ocular Surfase Inflammation. Proceedings of the World Ophthalmology Congress 2010 “See you”. Barcelona, 2010, р. 98.
10. Bonini S. Introduction: Inflammation as a Risk Factor for Anterior Segment Surgery. Proceedings of the World Ophthalmology Congress 2010 “See you”. Barcelona, 2010, р. 80.
11. Herbort C. P., Jauch A., Othenin-Girard P., Tritten J. J., Fsadni M. Diclofenac drops to treat inflammation after cataract surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2000; (78): 421–424.
12. Thaller V. T., Kulshrestha M. K., Bell K. The effect of pre-operative topical flurbiprofen or diclofenac on pupil dilatation. Eye. 2000; (14): 642–645.

Стаття надійшла в редакцію 27.05.2016 р.

Рецензія на статтю надійшла в редакцію 17.06.2016 р.