УДК 617.713–002–02:616.523–0.72

Сакович В. Н.¹, Алифанов И. С.², Щербаков Б. Д.², Березнюк Л. Г.<sup>2

1</sup>ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
²КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница», г. Днепр, Украина

Резюме. Целью работы является определение показателей оптической денситометрии роговицы пациентов с передними увеитами различной этиологии для оценки динамики и степени выраженности патологических изменений.

Измерения производились с помощью кератотопографа Pentacam HR, обследовано 67 пациентов (25 женщин, 42 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет, страдающих передними увеитами различной этиологии. У всех пациентов прослеживалось заболевание одного глаза, здоровый являлся контролем. Наличие в анамнезе патологии, влияющей на оптическую плотность роговицы, являлось критерием исключения. Пациентам проводилось стандартное лечение согласно современным клиническим протоколам.

Средний показатель оптической плотности роговицы исследуемых глаз пациентов при поступлении в стационар составил 29,6 денситометрических единиц (ДЕ), здоровой роговицы – 19,4 ДЕ. При выписке – 23,8 и 17,9 ДЕ соответственно, через месяц после выписки – 19,2 и 18,8 ДЕ. В результате анализа статистически достоверными были различия первого и второго наблюдений (р1 = 0,032; р2 = 0,045), при третьем контроле достоверной разницы значений оптической плотности не было (р3 = 0,063), что можно расценивать как полное восстановление прозрачности роговицы и клиническое выздоровление.

Ключевые слова: передний увеит, кератотопография, оптическая денситометрия.

ВВЕДЕНИЕ

Передний увеит (включая ирит, иридоциклит) – наиболее распространенная форма воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза человека и зачастую имеет рецидивирующий характер. По данным литературы, распространенность острых передних увеитов в среднем составляет 1,2 случаев на 10 000 населения, самая высокая – в Финляндии (2,3 на 10 000), что связано в первую очередь с генетическими факторами, а именно с генами HLA-В27 [1]. Распространенность же всех форм увеитов, по данным американских авторов, составляет 2,5–5,8 на 10 000 населения [2]. В об щей врачебной офтальмологической практике чаще всего встречаются передние увеиты – в 90,6 %, затем задние – 4,7 %, реже всего диагностируются промежуточные увеиты – 1,4 %; в университетской практике передние увеиты занимают 60,6 %, задние увеиты – 14,6 %, промежуточные – 12,2 % [3]. При адекватном лечении передние увеиты редко приводят к стойкому снижению зрения, однако возможны осложнения в виде возникновения катаракты, образования задних синехий, что влечет за собой повышение глазного давления и развитие вторичной глаукомы [4].

Не только лечение передних увеитов, но и наблюдение за состоянием структур переднего отрезка глазного яблока в процессе лечения и после него является непростой задачей, так как оценка патологических изменений зачастую лишена объективизации и зависит от субъективного впечатления исследователя.

В обычной клинической практике, в первую очередь, при осмотре пациента с передним увеитом отмечается такой симптом, как отек роговой оболочки. В дальнейшем, при назначении соответствующей терапии, динамика патологического процесса оценивается именно по мере восстановления прозрачности роговицы, затем – клеточной реакции в передней камере, наличию выпота в просвете зрачка и на передней поверхности хрусталика и т. д. Используется словесный описательный метод с фиксацией текущего состояния пациента в дневниках истории болезни. Подобная субъективная оценка, по нашему мнению, не может быть использована в научных исследованиях для оценки эффективности тех или иных методов лечения.

В 1990 году учеными из Оксфорда Smith G. T., Brown N. A., Shun-Shin G. A. было описано использование компьютеризированного анализа множественных оптических срезов роговицы – снимков по Шаймпфлюгу – для оценки состояния роговой оболочки человека [5]. В дальнейшем, с развитием компьютерных технологий и программного обеспечения, появились такие современные кератотопографы, как Pentacam и Pentacam HR (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany).

Основой кератотопографа Pentacam HR является щелевая лампа и ротационная камера, выполняющая снимки переднего отдела глаза и рассчитывающая трехмерную математическую модель на основе анализа данных о состоянии 138 000 точек измерения. Согласно стандартному протоколу, оценивается 25 изображений (оптических срезов) в различных меридианах на протяжении 2-секундного сканирования в мезопических условиях. В итоге исследователь получает следующую информацию:
– топографию передней и задней поверхностей роговицы, топограммы элевации;
– пахиметрию роговицы от лимба до лимба;
– 3-мерный анализ передней камеры (топограмма, угол камеры, объем и т. д.);
– плотность оптических сред (световая денситометрия) – оценивается прозрачность роговицы, влаги передней камеры, хрусталика.

Измерение оптической плотности роговицы является опциональным программным комплексом. В мировой литературе описано использование оптической денситометрии с помощью кератотопографа Pentacam в клинической практике для оценки состояния роговицы у пациентов с инфекционным кератитом, дистрофиями роговицы, кератоконусом, при лазерных рефракционных операциях и трансплантации роговицы [6, 7]. В отечественной литературе есть работы об использовании денситометрии в оценке динамики состояния роговой оболочки при лечении пациентов с герпетическими кератитами [8, 9]. Измеряется оптическая плотность роговицы в условных ДЕ (где 0 – абсолютная прозрачность, 100 – абсолютная оптическая непрозрачность исследуемой структуры), возможен автоматический расчет денситометрической карты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение показателей оптической денситометрии роговой оболочки пациентов с передними увеитами различной этиологии для оценки динамики и степени выраженности патологических изменений, сравнение с показателями здоровой роговицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное исследование проводилось на базе второго офтальмологического отделения и консультативной поликлиники Днепропетровской областной клинической офтальмологической больницы. Измерения производились с помощью прибора Pentacam HR, определялась оптическая плотность здоровой и патологически измененной роговицы у 67 пациентов (25 женщин, 42 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет, страдающих передними увеитами различной этиологии. Средний возраст пациентов составил 42 года. У всех пациентов прослеживалось заболевание одного глаза, здоровый являлся контролем. Пациентам проводилось стандартное лечение согласно клиническим протоколам с использованием стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, мидриатиков, при необходимости антибиотиков. Пациентам проводилась денситометрия при поступлении в стационар, при выписке и через 1 месяц при амбулаторном контроле. Наличие в анамнезе какой-либо патологии, влияющей на оптическую плотность роговицы исследуемого или контрольного глаза, являлось критерием исключения. Также исключались пациенты с наличием рецидива увеита в сроке до 1 месяца после выписки из стационара.

В расчетах использовалось значение наиболее оптически плотной точки роговицы в центральной 6-миллиметровой зоне, так как, согласно литературным данным, разброс значений оптической плотности в этой области является минимальным [6]. Для оценки достоверности различий мы воспользовались вариантом дисперсионного анализа в виде двустороннего критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний показатель оптической плотности роговицы исследуемых глаз пациентов с передними увеитами при поступлении в стационар составил 29,6 ДЕ (измерение 1), нормальной роговицы контрольного глаза – 19,4 ДЕ. Клинически такая плотность роговицы наблюдалась при картине острого воспаления в структурах переднего отдела глазного яблока, что проявлялось отеком роговой оболочки, наличием преципитатов на эндотелии, опалесценции в передней камере и, в ряде случаев, наличием фибринозного выпота в плоскости зрачка и на поверхности хрусталика. Субъективные жалобы пациента на болевой синдром и светобоязнь.

При выписке показатель денситометрии исследуемых глаз составлял 23,8 ДЕ, в контрольной группе – 17,9 ДЕ (измерение 2), что соответствовало значительному уменьшению отека роговицы на фоне проводимой терапии, резорбции выпота в передней камере, мог сохраняться легкий флер эндотелия. Отсутствовал болевой синдром и светобоязнь.

Через месяц после выписки оптическая плотность роговицы исследуемых глаз в среднем составила 19,2 ДЕ, контрольных глаз – 18,8 ДЕ (измерение 3). Клиническая картина по записи в амбулаторной карте трактовалась как реконвалесценция, отек роговицы при осмотре на щелевой лампе отсутствовал, в единичных случаях имели место выщелоченные преципитаты. Субъективных жалоб нет.

В результате анализа статистически достоверными были различия первого и второго наблюдений (р1 = 0,032; р2 = 0,045), при третьем контроле достоверной разницы значений оптической плотности не было (р3 = 0,063), что можно расценивать как полное восстановление прозрачности роговицы и клиническое выздоровление (таблица 1).

Таким образом, наблюдалось повышение оптической плотности роговицы в активную фазу воспаления при переднем увеите, клиническая картина при биомикроскопии соответствовала отеку роговицы. В динамике на фоне проводимого лечения отмечалось стихание воспалительных изменений, что фиксировалось в виде уменьшения оптической плотности роговой оболочки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Оптическая денситометрия роговицы является перспективным неинвазивным методом, позволяющим объективно количественно оценить патологические изменения роговицы у больных с передними увеитами, контролировать динамику и длительность заболевания.

2. Возможность объективного контроля выраженности воспалительного процесса особенно актуально в выборе тактики лечения и сравнения эффективности различных терапевтических схем в целом и непосредственно различных лекарственных препаратов.

3. Данный метод является перспективным в диагностике воспалительных процессов на доклиническом этапе, когда имеют место субъективные жалобы пациента на дискомфорт и светобоязнь, но еще нет явной картины клинических проявлений при биомикроскопии, что является перспективным в плане дальнейших научных исследований.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Islam N. Uveitis (acute anterior) [Electronic resource] / N. Islam, C. Pavesio // Clin Evid. – 2010. – Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907596/.
2. Acharya N. R. Incidence and prevalence of uveitis: results from the Pacific Ocular Inflammation Study / N. R. Acharya, V. M. Tham, E. Esterberg, D. S. Borkar, [et al.] // JAMA Ophthalmology. – 2013. – Vol. 131. – P. 1405–1412.
3. McCannel C. A. Causes of uveitis in the general practice of ophthalmology. UCLA Community-Based Uveitis Study Group / C. A. McCannel, G. N. Holland, C. J. Helm, [et al.] // American Journal of Ophthalmology. – 1996. – Vol. 121. – P. 35–46.
4. Dunn J. P. Uveitis / J. P. Dunn // Primary Care. – 2015. – Vol. 42. – P. 305–323.
5. Smith G. T. Light scatter from the central human cornea / G.T. Smith, N. A. Brown, G. A. ShunShin // Eye. – 1990. – Vol. 4. – P. 584–588.
6. Sorcha N. D. Normative Values for Corneal Densitometry Analysis by Scheimpflug Optical Assessment / N. D. Sorcha, J. J. Rozema, S. Jongenelen, [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. – 2014. – Vol. 55. – P. 162–168.
7. Sorcha N. D. Corneal Scheimpflug Densitometry Values measured by Pentacam in Fuchs Endothelial Dystrophy / N. D. Sorcha, J. J. Rozema, M.-J. Tassignon // Investigative Ophthalmology & Visual Science. – 2014. – Vol. 55. – P. 2468.
8. Сакович В. Н. Денситометрия в оценке роговичных изменений при герпетическом кератите / В. Н. Сакович, Т. С. Никитчина, Б. Д. Щербаков // Офтальмологический журнал. – 2012. – № 6. – С. 11–13.
9. Никитчина Т. С. Эффективность системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических кератитов / Т. С. Никитчина, В. Н. Сакович // Офтальмология. Восточная Европа. – 2014. – № 4. – С. 45–53.

REFERENCES

1. Islam N. Pavesio C. Uveitis (acute anterior). Clin Evid. 2010; (04): 705. Available at: www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907596/.
2. Acharya N. R., Tham V. M., Esterberg E., Borkar D. S., Parker J. V., Vinoya A. C., Uchida A. Incidence and prevalence of uveitis: results from the Pacific Ocular Inflammation Study. JAMA Ophthalmology. 2013; (131): 1405–1412.
3. McCannel C. A., Holland G. N., Helm C. J., Cornell P. J., Winston J. V., Rimmer T. G. Causes of uveitis in the general practice of ophthalmology. UCLA Community-Based Uveitis Study Group. American Journal of Ophthalmology. 1996; (121): 35–46.
4. Dunn J. P. Uveitis. Primary Care. 2015; (42): 305–323.
5. Smith G. T., Brown N. A., Shun-Shin G. A. Light scatter from the central human cornea. Eye. 1990; (4): 584–588.
6. Sorcha N. D., Rozema J. J., Jongenelen S., Hidalgo I. R., Zakaria N., Tassignon M.-J. Normative Values for Corneal Densitometry Analysis by Scheimpflug Optical Assessment. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2014; (55): 164–168.
7. Sorcha N. D., Rozema J. J., Tassignon M.-J. Corneal Scheimpflug Densitometry Values measured by Pentacam in Fuchs Endothelial Dystrophy. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2014; (55): 2468.
8. Sakovych V., Nikitchina T., Sherbakov B. Optical densitometry in estimation of corneal changes of patients with herpetic keratitis. Oftalmologicheskiy zhurnal [Journal of ophthalmology]. 2012; (6): 11–13 (in Russian).
9. Nikitchina T., Sakovych V. Effectiveness of systemic enzymotherapy in treatment of deep herpetic keratitis. Oftalmologiya. Vostochnaya Yevropa. [Ophthalmology. Eastern Europe]. 2014; (4): 45–53 (in Russian).

Стаття надійшла в редакцію 11.05.2016 р.

Рецензія на статтю надійшла в редакцію 31.05.2016 р.