УДК 616.379–008.64–06:617.735–002

Коробова О. В., канд. мед. наук, доцент, завідувач кафедри офтальмології та оториноларингології

Донецький національний медичний університет МОЗ України, м. Лиман, Україна

Актуальність. Діабетична ретинопатія (ДР) продовжує займати провідні позиції як головної причини сліпоти серед осіб працездатного віку в усьому світі [1, 2]. Навіть за умов стабільної компенсації цукрового діабету (ЦД) у частини хворих стан сітківки продовжує погіршуватися, що обумовлено феноменом «метаболічної пам’яті» та може призвести до розвитку найтяжчих стадій ДР – тяжкої непроліферативної (НПДР) та проліферативної ДР (ПДР) [3, 4]. Поряд із тяжкою НПДР та ПДР причиною втрати зору в цієї складної категорії хворих є діабетична макулопатія (ДМП) і діабетичний макулярний набряк (ДМН) [2, 5].

Відкриття італійським ученим Ferrara N. у 1989 році молекули ендотеліального судинного фактору росту (vascular endothelial growth factor, VEGF) та багаторічний досвід інтравітреального (ІВ) застосування інгібіторів VEGF при тяжкій НПДР та ПДР в поєднанні з ДМН дав можливість повертати втрачені зорові функції, стабілізувати стан сітківки та в подальшому проводити лазерні вітреоретинальні хірургічні втручання [2, 5, 6].

Мета. Вивчити ефективність застосування афліберсепту при тяжкій непроліферативній та проліферативній діабетичній ретинопатії в поєднанні з діабетичною макулопатією протягом 6 місяців спостереження. 

Матеріали та методи. У дослідження було включено 14 хворих (21 око), що проходили лікування з жовтня 2018 по квітень 2019 року. Вік хворих становив 59,9 ± 12,9 року (мінімум – 31 рік, максимум – 76 років). Цукровий діабет 1-го типу був у 20 %, ЦД 2-го типу – у 80 % пацієнтів відповідно. Стаж ЦД на момент початку спостереження сягав 13 років (QI – 11,5, QIII – 15,5 року).

На початку спостереження усі хворі мали тяжку НПДР та ПДР, що оцінювалося за Міжнародною клінічною шкалою тяжкості діабетичної ретинопатії Американської академії офтальмології (2002). Також в усіх хворих відзначали ДМП у вигляді діагностованого ДМН, що встановлювали відповідно до Міжнародної клінічної шкали тяжкості ДМП Американської академії офтальмології (2002).

Усім хворим були виконані загальноприйняті офтальмологічні обстеження, що включали візометрію, статичну периметрію, рефрактометрію, тонометрію, біомікроскопію, гоніоскопію за допомогою лінзи Volk G-3 Gonio, біомікроскопію сітківки за допомогою безконтактної асферичної лінзи Volk Super Field NC та контактну біомікроскопію сітківки з лінзою Volk Super Quad 160. Усім хворим виконували оптичну когерентну томографію сітківки на томографі Topcon 3D OCT-1 MAESTRO в режимі «Macula» за протоколом «RADIAL», «3D (V)» та «COMPARE».

Хворим були виконані ІВ ін’єкції афліберсепту в дозі 2 мг в кількості від 3 до 5 інʼєкцій. На початку спостереження усі хворі були інформовані про їх лікування згідно з графіком «PRO RE NATA» (ін’єкції за потреби) та необхідність щомісячного контролю за станом сітківки.

Для статистичного аналізу отриманих даних використовували пакет MedCalc. Усі величини, що за розподілом відрізнялися від нормального, представлені у вигляді Me, QI та QIII, де Me – медіана, QI – верхній квартиль та QIII – нижній квартиль. Інші величини представлені у вигляді X ± SD (середнє ± стандартне відхилення, мінімум і максимум). При проведенні порівняння використовували критерій Стьюдента (у разі нормального закону розподілення) або критерій Т-Вілкоксона (у разі відмінності закону розподілення величин від нормального).

Результати. На початку спостереження максимально коригована гострота зору (best corrected vision acuity, BCVA) становила 0,28 ± 0,2 (мінімум – 0,04 та максимум – 0,8 відповідно). Товщина сітківки в fovea до ІВ інʼєкцій афліберсепту сягала 317 нм (QI та QIII – 257,0 та 411,5 нм відповідно). Середня товщина сітківки до ІВ ін’єкцій афліберсепту (аverage thickness, нм) – 310,2 нм, (QI та QIII – 295,5 та 332,5 нм відповідно).

Через 6 місяців спостереження та лікування BCVA становила 0,51 ± 0,24 (мінімум 0,05 максимум – 1,0 відповідно), що відрізнялося від цього показника на початку спостереження (р < 0,001). Товщина сітківки в fovea знизилася до 295 нм (QI та QIII – 259,0 та 385,0 нм), однак цей показник не досяг статистичної значущості порівняно з початком спостереження (р = 0,15). Водночас середня товщина сітківки після ІВ інʼєкцій афліберсепту через 6 місяців спостереження статистино значуще знизилася та сягнула 302,4 нм, QI та QIII – 284,0 та 319,6 нм (р = 0,03). Хворим з тяжкою НПДР та ПДР лише на 9 очах (42,8 %) протягом спостереження було виконано до 4 сеансів панретинальної лазеркоагуляції сітківки (QI та QIII – 0 та 4 відповідно).

На 3 очах з ПДР (14,3 % випадків) товщина сітківки в fovea залишилася практично незмінною або збільшилася: 1 око з 417 нм до 384 нм (до ІВ інʼєкцій афліберсепту та після 3 інʼєкцій афліберсепту наприкінці спостереження відповідно); 1 око 724 нм та 626 нм (до ІВ інʼєкцій афліберсепту та після 3 інʼєкцій афліберсепту наприкінці спостереження відповідно); 1 око з ПДР 263 нм до 441 нм (було виконано 5 ін’єкцій), причому на цьому оці 2 роки тому була виконана факоемульсифікація катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи та закрита мініінвазивна 27G вітректомія). Середня товщина сітківки у цих хворих також статично значуще не змінилася, як і показник BCVA (р > 0,05).

Висновки. 1. Застосування афліберсепту при тяжкій НПДР та ПДР у поєднанні з діабетичним макулярним набряком є ефективним методом лікування, що дозволило отримати підвищення або стабілізацію гостроти зору: підвищення максимально коригованої гостроти зору спостерігалося з 0,28 ± 0,2 до 0,51 ± 0,24 протягом 6 місяців спостереження (р < 0,001).

2. У 14,3 % випадків (3 ока з ПДР та ДМН) інтравітреальна терапія афліберсептом за графіком ін’єкцій «PRO RE NATA» не показала своєї ефективності, що підтверджувалося відсутністю статистично значущої зміни максимально коригованої гостроти зору, товщини сітківки в fovea, середньої товщини сітківки (р > 0,05) порівняно з початком спостереження, що, очевидно, потребуватиме інших методів лікування.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

REFERENCES

1. Wang W, Lo ACY. Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Treatments. Int J Mol Sci. 2018 Jun 20;19(6):E1816. https://doi.org/10.3390/ijms19061816
2. Walker J, Рыков СА, Сук СА, Саксонов СГ. Диабетическая ретинопатия. Просто о сложном. Киев: ООО «Бизнес-Логика»; 2013. Walker J, Rykov SA, Suk SА, Saksonov SG. [Diabetic retinopathy. Simply about the complicated]. Kyiv; 2013. (in Russian).
3. Hammes HP. Optimal treatment of diabetic retinopathy. Ther. Adv. in Endo and Metab. 2013;4(2):61–7.
4. Zhang L, Chen B, Tang L. Metabolic memory: mechanisms and implications for diabetic retinopathy. Diabetes. Res. Clin. Pract. 2012;96(3):286–93.
5. Диабетическая офтальмопатия / Под ред. Л. И. Балашевича, А. С. Измайлова. – СПб. : Человек, 2012. – 396 с. Balashevich LI, Izmaylov AS, editors. [Diabetic Ophthalmopathy]. St. Petersburg; 2012. (in Russian).
6. Ciulla TA, Bracha P, Pollack J, Williams DF. Real-world outcomes of anti-vascular endothelial growth factor therapy in diabetic macular edema in the United States. Ophthalmology Retina. 2018;2:1179–87.

Отримано 10.04.2019 р.