https://doi.org/10.30702/Ophthalmology30062021-13.2.24-32/073.48
УДК 617.7-007.681:617.741-004.1]-073.48

Новицький І. Я., д-р мед. наук, професор кафедри офтальмології
Лопадчак Р. М., аспірант кафедри офтальмології

ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Резюме. За даними ультразвукової біометрії розроблено фактор передбачення закриття кута передньої камери (predictive factor – PF). PF – це частка від ділення глибини передньої камери (AC) на аксіальну довжину ока (AL), поділена на товщину кришталика (LT) та помножена на 100. PF = AC / AL / LT × 100. Коефіцієнт PF закономірно і достовірно (р < 0,001) зменшувався залежно від віку за всіх видів рефракції. У разі далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості й еметропії (р < 0,001). Порівняно з коефіцієнтом Lowe коефіцієнт PF більш чутливо показує тенденцію до закриття кута передньої камери у розрізі вік–рефракція. Коефіцієнт PF виявив достовірну різницю між групами пацієнтів з гострим нападом глаукоми і катарактою, а також хронічною закритокутовою глаукомою і катарактою (р < 0,001). Його достовірність була вищою, ніж достовірність коефіцієнта Lowe між відповідними групами. Коефіцієнт РF менший ніж 2,5 є суттєвим фактором ризику закриття кута передньої камери ока.

Ключові слова: закритокутова глаукома, глибина передньої камери, товщина кришталика, довжина очного яблука, ультразвукова біометрія, фактор передбачення, коефіцієнт Lowe.

---

Вступ 

Вивчення анатомічних передумов закриття кута передньої камери та способів їх прогнозування залишаються важливою складовою у розумінні патогенезу первинної закритокутової глаукоми (ПЗКГ). Гострий напад глаукоми, яким нерідко вперше маніфестується ПЗКГ, часто призводить до незворотних змін диска зорового нерва і зниження зорових функцій. У разі ведення пацієнтів з вузьким кутом передньої камери вкрай важливим є визначення загрози закриття кута передньої камери з метою вчасного проведення профілактичного лікування (лазерна іридотомія, периферична лазерна іридопластика, факоемульсифікація катаракти). 

Відомо, що закриття кута передньої камери анатомічно пов’язане із короткою довжиною ока, збільшенням товщини кришталика та мілкою передньою камерою [2, 9, 11, 12]. Lowe R. F. (1970) [3, 4] проаналізував значення змін кришталика в патогенезі закриття кута передньої камери. Він виділив три фактори, які відіграють ключову роль у зменшенні глибини передньої камери. Це конституційне потовщення кришталика, потовщення кришталика з віком і набряк кришталика в зв’язку з катарактою [5]. Особливу роль у закритті кута передньої камери, на думку Lowe, має зміщення кришталика допереду (відносне положення кришталика) [3]. Останній фактор він виділив як важливий і достовірний фактор закриття кута передньої камери. Цей фактор увійшов у літературу під назвою коефіцієнт Lowe, або relative lens position (RLP). Він вираховується як сума глибини передньої камери і половини товщини кришталика, поділена на довжину очного яблука: RLP = (AC + 1/2 LT) / AL × 10, де АС – глибина передньої камери (мм), 1/2 LT – половина товщини кришталика (мм), AL – аксіальна довжина ока (мм). 

Подібно до Lowe R. F., Markowitz S. N., Morin J. D. (1985) [7] у патогенезі закриття кута передньої камери теж відвели основну роль змінам кришталика, а саме співвідношенню товщини кришталика (LT) до довжини очного яблука (AL) у віковому аспекті. Це співвідношення (lens thickness / axial length) отримало назву length axial factor (LAF). Дослідження Markowitz S. N., Morin J. D. показали достовірну різницю співвідношення LT: AL у пацієнтів з «нормальними» очима й очима із закритокутовою глаукомою у відповідних вікових групах. 

Marchini G. (2002) [6] використав ультразвукову (УЗ) біометрію для вивчення патогенезу різних форм закритокутової глаукоми й отримав результати, зіставні з результатами Lowe R. F. та Markowitz S. N., Morin J. D. Saxena S. et al. [10] також підтвердили високу достовірність коефіцієнта Lowe у прогнозуванні закриття кута передньої камери ока. 

Натомість Razeghinejad M. R., Banifatemi M. [8] не виявили достовірної різниці біометричних даних в очах з підозрою на закриття кута передньої камери ока і первинною закритокутовою глаукомою. Huang J. et al. (2015) не виявили достовірної ролі як потовщення кришталика, позиції кришталика, так і довжини очного яблука в переході від підозри закритого кута до закритокутової глаукоми [1]. Sihota R. et al. (2008) при дослідженні біометричних показників у родичів пацієнтів із закритокутовою глаукомою відзначили зменшення глибини передньої камери, потовщення кришталика, проте єдиним достовірним фактором ризику розвитку закриття кута передньої камери вважають меншу довжину очного яблука [11]. Також Li S. (2019) показав, що єдиним маркером тяжкого перебігу закритокутової глаукоми є менша довжина очного яблука. 

Водночас важливим фактором розвитку закритокутової глаукоми є конституційна відмінність співвідношення глибини передньої камери (АС) до довжини очного яблука (AL). Зменшення цього показника є очевидним фактором ризику закриття кута передньої камери [1]. Іншим безумовним фактором ризику є потовщення кришталика, пов’язане з віком і катарактальними змінами. Чим більша товщина кришталика, тим більший ризик закриття кута передньої камери. Потовщення кришталика має особливо велике значення в «коротких» очах. Тому важливим є співвідношення товщини кришталика до довжини очного яблука (LT/AL). Marcowitz et al. особливого значення надавали підвищенню коефіцієнта LT/AL у разі закритокутової глаукоми. 

З огляду на це ми припустили, що врахування цих факторів в одній формулі може більш прогнозовано і достовірно визначити ризик закриття кута передньої камери ока. Цей фактор можна назвати фактором передбачення, або predictive factor (PF). PF – це частка від ділення глибини передньої камери (AC) на аксіальну довжину ока (AL) і поділена на товщину кришталика (LT) та помножена на 100. PF = AC / AL / LT × 100. 

Метою нашої роботи було розробити фактор передбачення закриття кута передньої камери на основі біометричних даних і порівняти його значення зі значеннями коефіцієнта Lowe та коефіцієнта LAF у здорових пацієнтів різного віку, пацієнтів з катарактою та у пацієнтів з хронічною і гострою закритокутовою глаукомою. 

Матеріали та методи 

Під нашим спостереженням перебувало 240 пацієнтів. Дослідження біометричних даних у віковому аспекті проведено у 180 пацієнтів з різними видами рефракції. Серед них: 60 пацієнтів з еметропією (28 жінок та 32 чоловіків) у віці 20, 40 та 60 років; 60 пацієнтів з міопією середнього ступеня (31 жінка та 29 чоловіків) у віці 20, 40 та 60 років; 60 пацієнтів з гіперметропією середнього ступеня у віці 20, 40 та 60 років (37 жінок та 23 чоловіків). З метою вивчення важливості і достовірності різних математичних моделей прогнозування загрози закриття кута передньої камери проводили біометричні дослідження у 60 пацієнтів (34 жінки та 26 чоловіків) у віці 62–75 років, з них 20 пацієнтів з гострою блокадою кута передньої камери, 20 пацієнтів із первинною хронічною закритокутовою глаукомою та 20 пацієнтів з катарактою. Тільки 1 око кожного пацієнта приймали для дослідження. 

Визначали глибину передньої камери, товщину кришталика та довжину очного яблука. Вимірювання проводили за допомогою ультразвукової імерсійної біометрії (Scanmate Flex, DGH Technology), трьох послідовних вимірювань, і середнє з них вважалося кінцевим результатом. У всіх групах визначали запропонований нами PF і порівнювали його із коефіцієнтами Lowe та LAF. 

Статистичний аналіз проводили за допомогою MS Excel. Результати дослідження представлені у вигляді середнього арифметичного та стандартного відхилення (M±m). Для визначення вірогідності розбіжностей (р) показників залежних груп, було застосовано t-критерій Стьюдента для пов’язаних сукупностей. Достовірною вважалася різниця р < 0,05. 

Результати 

Біометричні дані в очах з різною рефракцією у віковому аспекті та індекси, отримані на їх основі, представлені в таблиці 1. Як видно з таблиці 1, глибина передньої камери з віком закономірно зменшувалася у разі всіх видів рефракції. Так само з віком збільшувалася товщина кришталика. У всіх групах р < 0,001.  

 

 Вікове збільшення товщини кришталика прямо і достовірно впливає на збільшення співвідношення LAF (LT : AL), у всіх групах р < 0,001. Коефіцієнт Lowe (RLP) не виявив достовірних змін ні у віковому аспекті, ні в залежності від рефракції (р > 0,05). Натомість коефіцієнт PF закономірно і достовірно (у всіх групах р < 0,001) зменшувався залежно від віку за всіх видів рефракції, що підтверджує значення вікового збільшення товщини кришталика. У разі далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості й еметропії (у всіх групах р < 0,001). Це свідчить про значення конституційного співвідношення глибини передньої камери до довжини очного яблука для звуження кута передньої камери. 

Біометричні дані в очах з гострою блокадою кута передньої камери, закритокутовою глаукомою і катарактою та індекси, отримані на їх основі, представлені в таблиці 2. Як видно з таблиці 2, глибина передньої камери у разі гострого нападу глаукоми (2,3 ± 0,16 мм) була значно меншою, ніж глибина передньої камери у разі хронічної закритокутової глаукоми (2,4 ± 0,21 мм) і суттєво відрізнялася від глибини передньої камери у разі катаракти (3,32 ± 0,33 мм), у всіх групах р < 0,001. Водночас товщина кришталика достовірно не відрізнялася у хворих з гострим нападом глаукоми, хронічною закритокутовою глаукомою і катарактою (р > 0,05). Так само не було відзначено статистично достовірної різниці у значенні коефіцієнта LAF у цих групах пацієнтів. Коефіцієнт Lowe виявив достовірну різницю між групами пацієнтів з гострим нападом глаукоми і катарактою, а також хронічною закритокутовою глаукомою і катарактою, у всіх групах р < 0,001. Коефіцієнт PF виявив аналогічні результати. Однак достовірність коефіцієнта PF у порівнянні між цими групами була вищою, ніж достовірність коефіцієнта Lowe. Так, достовірність різниці показників РF між групами з гострою блокадою кута і катарактою становила р = 0,000000000033, а достовірність різниці показників коефіцієнта Lowe (RLP) – р = 0,000000044. Достовірність різниці показників РF між групами з хронічною закритокутовою глаукомою і катарактою становила р = 0,0000000036, а достовірність різниці показників коефіцієнта Lowe (RLP) – р = 0,000068.  

 

Обговорення 

Отримані нами дані щодо вікового потовщення кришталика повністю збігаються з даними Marcowitz et al. (1985). Так, за даними цих авторів товщини кришталика у віці 60 років становила в середньому 4,87 мм, а за нашими даними – 4,82 мм в еметропічних очах, 4,55 мм в міопічних очах і 4,88 мм в гіперметропічних очах. Товщина кришталика у разі хронічної закритокутової глаукоми, так само як і в дослідженнях Marcowitz et al. (1985) (4,99 мм), у наших дослідженнях суттєво не відрізнялася (4,81 мм) від вікової норми. У дослідженнях Marcowitz et al. (1985) коефіцієнт LAF у разі хронічної закритокутової глаукоми становив 2,27, за нашими даними – 2,24. Це свідчить про те, що сама по собі вікова катаракта (крім набухаючої катаракти) не є особливим фактором ризику закриття кута передньої камери ока. 

Значення довжини очного яблука для розвитку закритокутової глаукоми підтверджено як даними Lowe (середня довжина очного яблука 23,10 мм) порівняно із закритокутовою глаукомою (22,01 мм), так і за нашими даними (23,77 мм в еметропічних очах, 21,55 мм в очах з хронічною закритокутовою глаукомою і 22,35 мм в очах з гострою блокадою кута передньої камери). Однак товщина кришталика в дослідженнях Lowe в нормальних очах становила 4,5 мм, а в очах із закритокутовою глаукомою – 5,09 мм. За нашими даними, товщина кришталика в разі катаракти становила 4,75 мм, а у разі хронічної закритокутової глаукоми – 4,81 мм. За даними Lowe, коефіцієнт RLP в нормальних очах становив 0,22, а в очах із закритокутовою глаукомою – 0,2. За нашими даними, в очах з далекозорістю у віці понад 60 років коефіцієнт Lowe (RLP) становив 2,26, а в очах з гострою блокадою кута передньої камери ока – 2,07 (або 0,226 і 0,207, якщо поділити на 10). 

Коефіцієнт Lowe (RLP) враховує співвідношення глибини передньої камери і половини товщини кришталика з довжиною очного яблука. Відносне положення кришталика – це сума глибини передньої камери (чим більша величина, тим менший ризик) і половини товщини кришталика (чим більша величина, тим більший ризик). Фактично цей показник показує зменшення глибини передньої камери за рахунок збільшення товщини кришталика і ставить на перше місце в ризику закриття кута передньої камери власне зменшення глибини передньої камери за рахунок кришталика. 

Іншим вагомим фактором у формулі Lowe є довжина очного яблука. Коефіцієнт RLP визначається часткою від відносного положення кришталика, поділеного на довжину очного яблука. Як відомо, закритий кут передньої камери значно частіше спостерігається саме у випадках гіперметропії, в коротких очах, але не завжди. 

З нашої точки зору більш коректним для оцінювання конституційних особливостей співвідношення внутрішніх структур ока є співвідношення глибини передньої камери до довжини очного яблука. Зменшення величини цього показника може свідчити про зміну співвідношень щодо ймовірності звуження кута передньої камери ока і його закриття. 

Другим важливим фактором звуження кута передньої камери є потовщення кришталика. Однак саме по собі вікове потовщення кришталика і його потовщення у зв’язку з катарактою не може розглядатися як причина закриття кута передньої камери. Так, Suwan Y. et al. (2017) стверджують, що передня позиція кришталика має більше значення, ніж товщина кришталика [13]. Має значення зменшення глибини передньої камери на тлі конституційних особливостей співвідношень внутрішніх структур ока. Ми припустили, що саме частка від співвідношення глибини передньої камери і довжини очного яблука, поділеної на товщину кришталика, може більш чутливо виявити ризик закриття кута передньої камери ока. 

Дослідження Lowe констатують зміну анатомічних співвідношень в очах із закритокутовою глаукомою, але не показують вірогідності закриття кута передньої камери. Запропонований нами коефіцієнт PF (фактор передбачення) чітко показує вірогідність закриття кута передньої камери в розрізі вік–рефракція: чим старший пацієнт і чим коротше око (вища гіперметропічна рефракція), тим більша вірогідність закриття кута передньої камери. 

Вища достовірність коефіцієнта PF порівняно з коефіцієнтом Lowe в очах із закритокутовою глаукомою показує значення конституційних співвідношень внутрішніх структур ока, а саме співвідношення глибини передньої камери до довжини очного яблука, для загрози закриття кута передньої камери ока. 

З огляду на отримані дані, коефіцієнт PF менший ніж 2,5 може бути суттєвим фактором ризику закриття кута передньої камери ока і бути підставою для операції екстракції кришталика. 

Висновки 

1. Коефіцієнт PF більш чутливо, ніж коефіцієнт RLP показує тенденцію до закриття кута передньої камери у розрізі вік–рефракція.
2. Коефіцієнт РF менший ніж 2,5 є суттєвим фактором ризику закриття кута передньої камери ока.
3. Висока достовірність різниці значень коефіцієнта РF між групами з гострою і хронічною закритокутовою глаукомою та групою хворих з катарактою показує значення співвідношення глибини передньої камери до довжини очного яблука для загрози закриття кута передньої камери ока.
4. Сама по собі вікова катаракта (крім набухаючої) не є особливим фактором ризику закриття кута передньої камери ока. 

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 

1. Huang J, Wang Z, Wu Z, Li Z, Lai K, Ge J. Comparison of ocular biometry between eyes with chronic primary angle-closure glaucoma and their fellow eyes with primary angle-closure or primary angle-closure suspect. J Glaucoma. 2015 Apr-May;24(4):323-327. https://doi.org/10.1097/IJG.0b013e31829e55cd
2. Li S, Shao M, Wan Y, Tang B, Sun X, Cao W. Relationship between ocular biometry and severity of primary angle-closure glaucoma: relevance for predictive, preventive, and personalized medicine. EPMA J. 2019 Jun 11;10(3):261-271. https://doi.org/10.1007/s13167-019-00174-1
3. Lowe RF. Aetiology of the anatomical basis for primary angle-closure glaucoma. Biometrical comparisons between normal eyes and eyes with primary angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1970 Mar;54(3):161-169. https://doi.org/10.1136/bjo.54.3.161
4. Lowe RF. Anterior lens displacement with age. Br J Ophthalmol. 1970 Feb;54(2):117-121. https://doi.org/10.1136/bjo.54.2.117
5. Lowe RF. Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma. Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes. Am J Ophthalmol. 1969 Jan;67(1):87-93. https://doi.org/10.1016/0002-9394(69)90012-9
6. Marchini G. Biometric data and pathogenesis of angle closure glaucoma. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002;236:13-14. https://doi.org/10.1034/j.1600-0420.80.s236.3.x
7. Markowitz SN, Morin JD. The ratio of lens thickness to axial length for biometric standardization in angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol. 1985 Apr 15;99(4):400-402. https://doi.org/10.1016/0002-9394(85)90005-4
8. Razeghinejad MR, Banifatemi M. Ocular biometry in angle closure. J Ophthalmic Vis Res. 2013 Jan;8(1):17-24.
9. Muto T, Nishimura T, Sakamoto M, Inomata T, Machida S. Identification of eyes at risk of acute primary angle-closure in elderly Japanese patients. Clin Ophthalmol. 2019 May 23;13:859-868. https://doi.org/10.2147/OPTH.S190942
10. Saxena S, Agrawal PK, Pratap VB, Nath R, Saxena RC. The predictive value of the relative lens position in primary angle-closure glaucoma. Ann Ophthalmol. 1993 Dec;25(12):453-6.
11. Sihota R, Ghate D, Mohan S, Gupta V, Pandey RM, Dada T. Study of biometric parameters in family members of primary angle closure glaucoma patients. Eye (Lond). 2008 Apr;22(4):521-527. https://doi.org/10.1038/sj.eye.6702687
12. Suwan Y, Jiamsawad S, Tantraworasin A, Geyman L, Supakontanasan W, Teekhasaenee C. Qualitative and quantitative evaluation of acute angle-closure mechanisms. BMC Ophthalmol. 2017 Dec 11;17(1):246. https://doi.org/10.1186/s12886-017-0635-8  

---

Стаття надійшла в редакцію 19.04.2021 р. Рецензія на статтю надійшла в редакцію 04.05.2021 р.