https://doi.org/10.30702/Ophthalmology30062021-13.2.52-64/5-007.281
УДК 617.735-007.281

Іванченко А. Ю., аспірант кафедри оториноларингології з офтальмологією
Безкоровайна І. М., д-р мед. наук, професор кафедри оториноларингології з офтальмологією

Полтавський державний медичний університет, м. Полтава, Україна

Резюме.

Вступ. Для лікування регматогенного відшарування сітківки (РВС) застосовують закриту субтотальну вітректомію, однак навіть при успішній операції, виконаній у відносно ранні терміни, у деяких пацієнтів залишається низька гострота зору і виявляються стійкі дефекти сприйняття кольору. Тому комбінування закритої субтотальної вітректомії з пілінгом внутрішньої межової мембрани (ВММ) сітківки при РВС може покращити клінічні результати в післяопераційному періоді.

Мета – визначити роль пілінгу ВММ та його вплив на функціональний і морфологічний стан макули після операції з приводу РВС для максимального покращення результатів гостроти зору після відшарування сітківки та уточнення показань до видалення ВММ при РВС.

Матеріали та методи. Аналіз даних літератури показує, що в значній частині випадків, незважаючи на повне прилягання відшарованої сітківки, гострота зору відновлюється не у повному обсязі. Практично відсутні дані про порівняння впливу на гостроту зору видалення ВММ при вітректомії у віддаленому періоді, порушення гемодинаміки в макулярній зоні за даними оптичної когерентної томографії (ОКТ) з функцією ангіографії у пацієнтів з РВС.

Результати. Незважаючи на те що пілінг ВММ при регматогенному відшаруванні сітківки значно знижує частоту утворення епіретинального фіброзу, потрібно враховувати анатомо-морфологічні зміни сітківки після пілінгу ВММ та їх вплив на післяопераційні клінічні результати. Визначення біомаркерів крові має потенціал для кращого прогнозування ризику ПВР після хірургічного втручання для гальмування патологічної реакції, що викликає утворення фіброзних плівок на сітківці, які своєю чергою значно погіршують клінічні результати в післяопераційному періоді.

Висновки. Отже, поєднання належної хірургічної техніки та нових діагностичних маркерів, як клінічних, так й імунологічних, може допомогти поліпшити діагностику та прогноз лікування регматогенного відшарування сітківки.

Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, внутрішня межова мембрана, хірургічне лікування, ОКТ-ангіографія.

---

Вступ. Регматогенне відшарування сітківки (РВС) є тяжким захворюванням органа зору, що призводить до сліпоти, якщо його не лікувати. Термін «регматогенний» походить від грецького слова rhegma, що означає розрив. Етіологічним фактором, що призводить до РВС є утворення розриву сітківки та надходження внутрішньоочної рідини в субретинальний простір, що відшаровує нейросенсорні шари сітківки від пігментного епітелію [13]. 

Відшарування сітківки є провідною причиною сліпоти й інвалідності, водночас 70 % випадків цієї патології розвивається в осіб працездатного віку, що є соціально-економічною проблемою [5]. Поширеність РВС у дорослій популяції України становить 3 випадки на 10 тис. осіб. За останніми даними закладів охорони здоров’я України, відзначається зростання кількості хворих з РВС ока у середньому на 50 за рік. Так, лише у Київській області у 2018 році кількість таких хворих сягала 2077 осіб. 

Сучасні методи лікування відшарування сітківки дозволяють домогтися анатомічного прилягання в 93–99 % випадків [18, 25], при цьому лише у 40 % пацієнтів гострота зору становить після операції від 0,5 до 1,0, а у 60 % залишається на тому самому рівні, що й до операції, або підвищується незначно [20, 25, 39]. 

Такі низькі функціональні результати зумовлені терміном наявності відшарування сітківки, її поширеністю, тяжкістю проліферативного синдрому, наявністю відшарування сітківки в макулярній ділянці, ускладненнями у післяопераційному періоді [32]. 

Відомо, що рівень відновлення гостроти зору залежить від термінів, які минули з моменту відшарування сітківки до проведення операції. Однак навіть за умови успішної операції, виконаної у відносно ранні терміни, у деяких пацієнтів залишається низька гострота зору і виявляються стійкі дефекти сприйняття кольору [4]. 

Проте незважаючи на сучасну висококваліфіковану методику лікування РВС, залишається невдоволення клінічними результатами цих операцій. А отже, для покращення функціональних результатів у післяопераційному періоді слід шукати нові шляхи вирішення цієї проблеми, адже зниження якості життя пацієнтів після операції впливає також і на соціально-економічну сферу суспільства. Тому потрібно видозмінювати хід, етапи вітреоретинальних операцій з приводу РВС, оцінювати у післяопераційному періоді морфологічні та клінічні результати пацієнтів, використовуючи найсучасніші методи дослідження, переглянути тактику ведення пацієнтів і тривалість спостереження у післяопераційному періоді. 

 

Хірургічне лікування регматогенного відшарування сітківки з пілінгом або без внутрішньої межової мембрани 

На сьогодні хірургічне лікування заднього відрізка ока здійснюється шляхом використання трипортової вітректомії pars plana. Цей вид операції є одним з найефективніших у лікуванні РВС [13]. 

Макулярний пілінг належить до хірургічної техніки видалення преретинальної тканини або внутрішньої межової мембрани (ВММ) і є одним з етапів у мікроінвазивній вітреоретинальній операції. 

Під час пілінгу ВММ повністю видаляють задню кору склоподібного тіла, клітинний компонент та позаклітинний матрикс. І навпаки, у 20 % пацієнтів, яким проводили вітректомію без пілінгу ВММ при РВС, повідомлялося про невід’єднану кору склоподібного тіла [5]. 

Внутрішня межова мембрана утворює десятий шар сітківки і є єдиною істинною мембраною сітківки, яка складається з чотирьох елементів: колагенові волокна, протеоглікани (головним чином, гіалуронова кислота), базальна мембрана, плазматична мембрана Мюллерівських клітин й інші гліальні клітини сітківки [8]. 

Ряд авторів вважає, що пілінг ВММ показаний у таких випадках: проліферативна вітреоретинопатія та крововиливи в склоподібне тіло; РВС, пов’язане з макулярним розривом; видимі складки ВММ на макулі; планування тампонади силіконовою олією вітреальної порожнини, хоча пілінг ВММ явно збільшить контакт силіконової олії із шаром нервових волокон сітківки, що потенційно може дати токсичний ефект [2]; великі розриви та/або гігантський розрив сітківки; комбіноване відшарування сітківки, рецидивне відшарування сітківки; наявність ідіопатичної епіретинальної мембрани (ЕРМ). 

Існує й інша думка, на противагу вищевказаним показанням, що пілінг ВММ не рекомендований при свіжому відшаруванні сітківки без будь-яких проліферативних змін; якщо хірург початківець (хірургічно складна техніка); у разі планування газової тампонади вітреальної порожнини [29]. 

Видалення ВММ під час операцій з приводу відшарування сітківки, що пов’язані з проліферативною вітреоретинопатією не є типовим і освітлено в літературі недостатньо. Пілінг є обґрунтованим та добре описаним при інших захворюваннях заднього відрізка сітківки, таких як ідіопатичний епіретинальний фіброз, макулярний розрив [28]. Показано, що видалення ВММ зменшує частоту рецидивів ідіопатичних епіретинальних мембран після їх хірургічного видалення з приводу вищевказаних захворювань сітківки [1, 10]. 

Крім того, результат пілінгу ВММ та його вплив на функціональні результати після оперативного лікування РВС може залежати від терміну спостереження пацієнта в післяопераційному періоді. Нещодавнє дослідження за допомогою метааналізу виявило, що після 12 місяців спостереження функціональні результати пацієнтів після вітректомії з приводу РВС з пілінгом ВММ були значно вищими, ніж у пацієнтів, яким пілінг ВММ не проводився. Тоді як цей самий показник у цих пацієнтів через 18 місяців після хірургічного лікування був інвертований, тому вищу максимальну кориговану гостроту зору було виявлено у пацієнтів, яким виконували пілінг ВММ [12]. 

Ряд авторів описали тенденцію до поліпшення гостроти зору в пізні терміни спостереження у пацієнтів, яким під час вітректомії був проведений пілінг ВММ при РВС [1, 6, 21, 22]. Інші дослідники продемонстрували тенденцію до погіршення гостроти зору в групі пілінгу ВМM [9, 23–25]; у деяких дослідженнях показано однакові післяопераційні функціональні результати в обох варіантах оперативного лікування [26]. Отже, вплив пілінгу ВММ на післяопераційну гостроту зору залишається дискусійним питанням. 

Перше дослідження, в якому порівнювали очі з діагнозом РВС і виконаним пілінгом ВММ та без пілінгу під час вітректомії, було проведено Rao та співавт. У цьому дослідженні, в якому взяли участь 62 ока, 30 піддалися пілінгу ВММ, а 32 – ні. Частота післяопераційної ЕРМ становила 3,3 % (1/30) у групі пілінгу проти 34,3 % (11/32) у групі без пілінгу. Однак слід зазначити, що ЕРМ діагностували під час клінічного обстеження (оптичну когерентну томографію (ОКТ) не проводили) [24]. 

Також треба звернути увагу, що пілінг ВММ при РВС з macula-off є більш травматичним сам по собі, ніж при РВС з macula-on, що пов’язано з хірургічними труднощами та змінним кутом пілінгу на рухливій сітківці [3]. 

Деякі автори повідомляють про анатомічні зміни макулярної ділянки після проведення пілінгу ВММ за даними ОКТ: поява дефектів внутрішніх шарів сітківки на поперечних сканах та їх прогресування з часом, стоншення та дезорганізація внутрішніх шарів сітківки, зміни IS/OS зони [6]. 

Ряд авторів застерігають від профілактичного пілінгу ВММ, акцентуючи увагу на тому, що з боку шару нервових волокон сітківки рівномірного розмежування не існує. Внутрішня межова мембрана нерівномірно, більшою чи меншою мірою, виявляється інтегрованою у шар нервових волокон сітківки. Більш того, ВММ і шар нервових волокон сітківки, є невід’ємною анатомічною частиною сітківки. Завдяки міцній колагеновій архітектоніці ВММ може бути механічно відокремлена від шару нервових волокон сітківки зі збереженням її цілісності. Водночас у процесі механічного відділення ВММ від шару нервових волокон сітківки на ній залишається більш-менш суттєва частина шару нервових волокон сітківки [9, 19]. 

Слід звернути особливу увагу на те, що прогнозувати ступінь змін архітектоніки сітківки в межах пілінгу ВММ неможливо. 

У разі використання 3D-ОКТ під час клінічних досліджень було чітко виявлено просторові та залежні від часу зміни сітківки після пілінгу ВММ: зміни відбулися через 2 місяці й залишились і надалі [3, 5]. 

Дисоціація шару нервових волокон має тенденцію до прогресування і досягає максимуму до 18–24 місяців, після чого залишається стабільною. Поява зорового дискомфорту «запізнюється» по відношенню до прогресування ступеня дисоціації шару нервових волокон і з’являється до 18–36 місяців після операції. 

Пілінг ВММ призводить до погіршення якості зору у віддаленому післяопераційному періоді. У зв’язку з цим процедуру пілінгу ВММ слід розглядати як потенційно небезпечну. Доцільним є не розширення, а звуження показань до застосування цієї процедури [8]. 

Отже, це питання залишається дискусійним і незважаючи на те, що пілінг ВММ при РВС дуже знижує частоту утворення епіретинального фіброзу, який своєю чергою значно погіршує максимально кориговану гостроту зору, треба враховувати анатомо-морфологічні зміни сітківки після пілінгу ВММ та їх вплив на післяопераційні клінічні результати. Тому низка питань, пов’язаних з доцільністю використання пілінгу ВММ та вплив проведеного видалення на гостроту зору й анатомо-морфологічні зміни сітківки, залишаються не до кінця вивченими. З огляду на це розгляд цих питань є актуальним і своєчасним та може стати основою для розширення або звуження показань для проведення пілінгу ВММ під час вітреоретинальних операцій з приводу РВС для максимального покращення клінічних результатів після операції. 

 

ПВР у післяопераційному періоді як реакція імунної системи на оперативне втручання при РВС 

Самі операції (вітректомії pars plana (PPV)) індукують запальну реакцію, про що свідчать збільшення показників запалення у водянистій волозі з першого дня до 3 місяців після операції з піковим значенням на 7-й день [35]. 

Рівень C-реактивного білка (СРБ) вказує на запальний процес, спричинений ендолазерною коагуляцією. Підвищений рівень СРБ демонструє субклінічний запальний процес і пов’язаний із підвищеним ризиком утворення патологічних мембран. Наявність силіконової олії в порожнині склоподібного тіла не викликає запальної реакції або статистично значущих змін рівня СРБ. Надмірні інтраопераційні опіки сітківки можуть бути одним із факторів ризику розвитку післяопераційної запальної реакції [37]. 

Проліферативна вітреоретинопатія (ПВР) залишається найпоширенішою причиною рецидиву відшарування сітківки. Визначення біомаркерів має потенціал для кращого прогнозування ризику ПВР після хірургічного втручання для інформування хірургічної техніки та виявлення пацієнтів, у яких може бути корисною нова профілактична допоміжна терапія проти ПВР [35, 37, 38]. 

Доведено, що при ПВР розвиваються вторинні імунодефіцитні стани загального та місцевого імунітету неспецифічного характеру, має місце підвищення концентрації тканинноспецифічних антитіл до тканин ока в крові. При РВС виявлено підвищення концентрації інтерлейкіну-1rа в субретинальній рідині, що підтверджує його роль як антипроліферативного чинника. Встановлено значне підвищення концентрації фактору росту ендотелію судин при ПВР в склоподібному тілі, що підтверджує його роль в індукції ангіогенезу. Врахування імунологічних аспектів ПВР дали змогу підвищити ефективність операцій з приводу відшарування сітківки, ускладненого ПВР, з 79,5 % до 92,2–96,4 % і досягти гостроти зору 0,1 і вище у 75 % пацієнтів. Використання вдосконалених прийомів вітреоретинальних втручань при ПВР, ускладненій відшаруванням сітківки, дозволило досягнути стабільної гостроти зору 0,04 і вище у 75 % пацієнтів [33]. 

Патогенез ПВР включає ішемічні процеси, що сприяють підвищенню регуляції ангіогенних і запальних факторів росту та цитокінів [36]. 

У літературі накопичені відомості про причини невдач застосування методів хірургічного лікування у пацієнтів з РВС, показано, що найчастіше причиною неефективності лікування є післяопераційна ПВР [4, 37, 40]. 

Тривалий час післяопераційні епімакулярні мембрани вважалися вторинними EРM. Останні звіти показали, що ці мембрани є локалізованим проявом ПВР [41]. 

Використання системних глюкокортикостероїдів у післяопераційному періоді може зменшити запалення та протидіяти підвищеному рівню запальних цитокінів і фактору росту ендотелію судин, що беруть участь у розвитку післяопераційного ПВР [39, 40, 42]. 

Було проведено ретроспективне обсерваційне дослідження 14 пацієнтів, прооперованих з приводу РВС, які приймали статини, порівняно з пацієнтами, які не отримували статини (n = 82). Результати дослідження показали, що введення статинів може бути ефективним у запобіганні утворенню ПВР, пов’язаному із запаленням [31]. 

Як результат, ПВР досі залишається складною проблемою, а тому постійно докладаються зусилля для розробки інших форм терапії для гальмування патологічної реакції, що зумовлює утворення фіброзних плівок на сітківці, які своєю чергою значно погіршують клінічні результати в післяопераційному періоді. Тому профілактика шляхом раннього розпізнавання факторів ризику та незначних ознак ПВР і відповідної модифікації стандартних хірургічних методів відшарування сітківки залишаються надзвичайно важливими. 

 

Оцінювання клінічних результатів післяопераційного періоду і частота віддалених ускладнень після ендовітреальних втручань. Роль оптичної когерентної томографії та ОКТ-ангіографії в оцінюванні морфологічних змін сітківки після ендовітреальних операцій з приводу РВС 

Гострота зору зазвичай використовується в клінічній практиці для оцінювання післяопераційної зорової функції, але це не завжди дає змогу повноцінно оцінити післяопераційні результати операції. Навіть після успішної операції післяопераційна якість зору, стереопсис та зір зблизька можуть бути незадовільними [15]. 

Близько 20 % фоторецепторів гине внаслідок некрозу, апоптозу та некроптозу через 3 дні відшарування сітківки та > 50 % гине через 28 днів, структурні зміни, пов’язані з відшаруванням сітківки, що загострюється, посилюють наслідки зниження зору [17]. 

Необоротні патологічні процеси, що розвиваються у сітківці протягом її відшарування, безумовно, є головними у ступені відновлення гостроти зору після її прилягання. Водночас існує ціла низка післяопераційних факторів та їх поєднань, які можуть впливати на кінцеву гостроту зору і потребують вивчення. 

Причини, що знижують максимальну кориговану гостроту зору в ранньому або пізньому післяопераційному періоді з приводу відшарування сітківки: 1) ранні післяопераційні ускладнення (відшарування судинної оболонки, підвищений внутрішньочерепний тиск); 2) пізні післяопераційні ускладнення (диплопія/дисфункція екстраокулярних м’язів, катаракта, кістозний набряк макули, рецидив відшарування сітківки, післяопераційна ПВР та епіретинальна мембрана [27]. 

Епіретинальна мембрана може розвиватися після успішної вітректомії з приводу РВС із частотою, яка варіюється від 6 до 48 %. 

Епіретинальна мембрана вважається однією з найчастіших причин метаморфопсій та зниження гостроти зору після успішного хірургічного лікування РВС. Зокрема гострота зору пацієнтів після проведення вітректомії при РВС без видалення ВММ є низькою, що потребує повторного оперативного лікування та видалення ВММ у 33–85 % випадків [23]. 

Роль ВММ в етіопатогенезі вторинної епіретинальної мембрани після операції з приводу РВС не зрозуміла. Вважається, що ВММ є основою для клітин, які будують ЕРМ [13, 30]. 

Аріас та співавт. провели ретроспективне дослідження очей з первинним РВС пацієнтів (n = 140), яких лікував один хірург. Наявність післяопераційних ЕРМ оцінювали за допомогою ОКТ. Вчені запропонували нову систему класифікації післяопераційної ЕРМ:

1. Тип 1. Епімакулярна світловідбиваюча смуга без інших відповідних змін.

2. Тип 2. Епімакулярна світловідбиваюча смуга з потовщенням внутрішніх шарів сітківки. Як правило, ЕРМ типу 2 можуть також утворювати зморщення внутрішньої поверхні сітківки.

3. Тип 3. Епімакулярна світловідбиваюча смуга з потовщенням внутрішнього шару сітківки. Інші зміни, які зазвичай спостерігаються при ЕРМ типу 3, включають наявність потовщення зовнішнього ядерного шару сітківки та внутрішньоретинальні кісти [2]. 

У численних дослідженнях повідомляються про ефективне запобігання утворенню ЕРМ після пілінгу ВММ під час вітректомії з приводу РВС у післяопераційному періоді [7, 9]. 

Розвиток ЕРМ після хірургічного втручання при РВС є відносно частим ускладненням, яке може вимагати повторної вітректомії для видалення ЕРМ через втрату гостроти зору та появу метаморфопсій. Однак справжня захворюваність на післяопераційну ЕРМ не була встановлена, головним чином через відсутність чітко визначеної системи класифікації, яка точно діагностує ЕРМ та визначення показань до хірургічного видалення ВММ при РВС [11]. 

Клінічно метаморфопсія була виявлена та підтверджена за допомогою сітки Амслера у 12 пацієнтів (17,1 %) у групі без пілінгу ВММ та порівняно з групою із пілінгом ВММ, в якій були відсутні метаморфопсії (р ≤ 0,001). У всіх цих пацієнтів метаморфопсія була пов’язана з ЕРМ і гостротою зору < 20/40. Окрім EРM, ми не знайшли жодного предиктора метаморфопсії [2]. 

При відшаруванні сітківки значну увагу приділяють відшаруванню центральної макулярної ділянки. Згідно із цим критерієм РВС можна розділити на два підтипи: РВС macula-on (регматогенне відшарування сітківки без відшарування макулярної зони) та РВС macula-off (регматогенне відшарування сітківки з відшаруванням макулярної зони). Морфологічні зміни макулярної ділянки при РВС з macula-off пояснюють гірший порівняно з macula-on функціональний результат після оперативного лікування. На результати максимальної гостроти зору з корекцією в післяопераційному періоді також впливатиме термін відшарування сітківки до моменту проведення операції, висота відшарування сітківки в зоні макули, що досліджують за допомогою ультрасонографії ока [22]. 

Деякі результати досліджень вказують на те, що на максимальну кориговану гостроту зору після операції з приводу РВС впливають гострота зору, що була до операції і рівень відшарування макулярної зони [24]. 

Одним з важливих ланок патогенезу відшарування сітківки є ішемічний синдром, який виникає у відшарованій сітківці і посилюється при виконанні оперативного втручання [34]. 

На сьогодні існує мало досліджень з приводу динамічних змін макулярної перфузії після операції при відшаруванні сітківки з macula-off. Відновлення порушеного хоріоїдного кровообігу є важливим для поліпшення зорової функції та зовнішньої морфології сітківки при захворюваннях сітківки [8, 29]. 

Під час проведення ОКТ-ангіографії сітківки у пацієнтів після успішного оперативного лікування РВС були отримані такі дані: судини у поверхневому та глибокому сплетеннях сітківки мали нижчу щільність порівняно з іншими здоровими очима; максимальна гострота зору була пов’язана з площею фовеальної аваскулярної зони і щільністю судин [12, 13, 17]. 

Дослідженнями ряду авторів показана можливість використання показників ОКТ для прогнозування результатів хірургічного лікування у пацієнтів з РВС за показниками функції зору [14, 16, 21]. 

Chang et al. (2017) виконали за допомогою ОКТ оцінювання відновлення функції сітківки, її внутрішнього (IS) і зовнішнього (ОS) шарів після відновлення сітківки при РВС. Було обстежено 49 очей у 49 пацієнтів (середній вік 57,4 ± 10,3 року). ОКТ була проведена для отримання зображень у фовеальній ділянці, значення показників IS і OS. Товщину автори вимірювали до, через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції. Для контролю були використані показники здорових очей. 

За даними авторів, товщина внутрішнього шару становила 20,4 ± 5,0 мкм, при цьому значення OS – 34,4 ± 9,7 мкм через 1 місяць після операції. Ці показники були значно менше відповідних контрольних значень – 28,9 ± 2,9 і 55,4 ± 5,2 мкм. Надалі було показано поступове збільшення товщини шарів, через 12 місяців після операції їх значення не відрізнялися від відповідних показників у здорових очах (IS – 28,4 ± 4,4 мкм, OS – 50,7 ± 6,6 мкм). Дослідники вказують на те, що значення цих показників через 1 місяць були значно вищими у тих пацієнтів, у яких згодом до 6 місяців зазначалося відновлення гостроти зору до 1,0 порівняно з тими очима, де гострота зору була менше 1,0 в цей термін. Таким чином, автори роблять висновок про те, що значення показників товщини шарів фоторецепторів у післяопераційному періоді після хірургічного лікування РВС можуть бути використані для кількісної характеристики процесу реабілітації цієї категорії пацієнтів [20].

У цілому процес відновлення після хірургічного лікування РВС структурнофункціональних взаємовідношень у задньому відрізку ока досить складний, характеристики його перебігу визначаються цілою низкою чинників і потребують подальшого вивчення. На думку більшості дослідників, діагностика РВС з використанням лише стандартних методів обстеження нерідко не дозволяє отримати повну картину патології [5, 6, 16, 18]. 

 

Висновки 

Отже, відшарування сітківки – один з офтальмологічних станів, який найчастіше діагностують, що вимагає оперативного хірургічного втручання. Поєднання належної хірургічної техніки і нових діагностичних маркерів, як клінічних, так і молекулярних, може допомогти поліпшити діагностику та прогноз лікування регматогенного відшарування. 

Аналіз даних літератури показує, що в значній частині випадків, незважаючи на повне прилягання відшарованої сітківки, гострота зору відновлюється не у повному обсязі, а фактори, що визначають цей процес, вивчені недостатньо. Практично відсутні дані про порівняння впливу на гостроту зору видалення ВММ при вітректомії у віддаленому періоді, порушення гемодинаміки в макулярній зоні за даними ОКТ-ангіографії у пацієнтів з РВС. Також актуальним є вивчення взаємозв’язків цих факторів з локальними гемодинамічними параметрами і показниками ОКТ в перед- і післяопераційному періоді. 

Ускладнення післяопераційного періоду нерідко є причиною повторних втручань, також впливають на зміни органа зору, функціональні результати хірургічного втручання і загальний стан пацієнтів. У зв’язку з цим необхідний подальший розвиток техніки мінімально інвазивної вітреоретинальної хірургії для досягнення кращих результатів хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки. Проведення подібного роду досліджень розширить або звузить показання до пілінгу ВММ при вітректомії, сприятиме зменшенню частоти ускладнень, виключенню повторних втручань і зробить ці операції більш успішними. 

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ