https://doi.org/10.30702/Ophthalmology28122021-15.4.19-25/615.849.19
УДК 617.7-007.681-008.818-073-089.819.5-089.844:615.849.19

Левицька О. В.*, аспірантка, https://orcid.org/0000-0003-1283-9172
Новицький І. Я., д-р мед. наук, професор, https://orcid.org/0000-0002-6348-4781

Кафедра офтальмології ФПДО, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
*E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Резюме. Порівнювали гіпотензивний ефект дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) з гіпотензивним ефектом селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою. Під нашим спостереженням перебували 44 пацієнти (44 ока) з первинною відкритокутовою глаукомою. У першій групі (23 пацієнти) проведено ДЕТЕ, у другій (21 пацієнт) – СЛТ. При порівнянні показників внутрішньоочного тиску було встановлено, що різниця між доопераційним та післяопераційним тиском достовірна до 6-го місяця включно в обох групах (p < 0,05), однак гіпотензивний ефект у першій групі був вираженіший – 7,58 та 1,55 мм рт. ст. відповідно.

Кількість місцевих препаратів для зниження внутрішньоочного тиску в першій групі знизилася на 1,44 (р < 0,05), тоді як у другій групі – на 0,33 (р = 0,109).

Дозована ендотрабекулоектомія, як і СЛТ, виявляє достовірний гіпотензивний ефект у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою протягом 6 місяців спостереження, проте гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає такий ефект СЛТ.

Ключові слова: дозована ендотрабекулоектомія, селективна лазерна трабекулопластика, внутрішньоочний тиск, первинна відкритокутова глаукома.

---

Вступ

Первинна відкритокутова глаукома – це прогресуюча хронічна нейропатія зорового нерва, як правило, двостороння, що виникає у віці після 40 років. Це друга причина незворотної сліпоти у світі [1]. Первинна відкритокутова глаукома супроводжується прогресуючою втратою гангліонарних клітин сітківки, що проявляється появою характерної екскавації диска зорового нерва й типовими дефектами поля зору (спершу периферичного, а згодом і центрального). Основним предиктором ризику первинної відкритокутової глаукоми є підвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ). 

Єдиним ефективним засобом для уповільнення прогресування первинної відкритокутової глаукоми є зниження ВОТ [2] за допомогою гіпотензивних очних крапель, лазерного та/або хірургічного лікування.

Нині активно розвивається лазерна і малоінвазивна хірургія глаукоми, оскільки існує постійна необхідність у пошуку нових концепцій лікування, які забезпечили б високу ефективність, безпечність, а також якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.

Порівняння двох методів лікування – лазерного та хірургічного – зумовлено потребою пошуку оптимального рішення щодо застосування того чи іншого методу лікування пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою.

Мета дослідження – провести порівняння гіпотензивного ефекту дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) та селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням перебували 44 пацієнти (44 ока), прооперованих з приводу відкритокутової глаукоми. У першій групі (23 пацієнти, 23 ока) проведено ДЕТЕ, а в другій (21 пацієнт, 21 око) – СЛТ. Хворі обох груп істотно не відрізнялися за стадією глаукоми (у всіх пацієнтів визначено II–III стадію), віком, гендерною належністю та супутніми захворюваннями. Усім пацієнтам була проведена гоніоскопія, під час якої у пацієнтів виявлено помірну або виражену пігментацію трабекули. Термін спостереження становив 6 місяців.

Усі пацієнти підписали інформовану згоду на проведення оперативного втручання. Вимірювання ВОТ проводили за методом Маклакова до операції, на 7-й день, у 1-й, 3-й та 6-й місяці після оперативного втручання. Також відзначали кількість гіпотензивних препаратів, які застосовували пацієнти в ці самі терміни. При цьому комбіновані препарати рахували як два – згідно з кількістю діючих речовин. 

Під час операції, проведеної у першій групі пацієнтів, можна виділити такі основні етапи: 1) проведення краплинної анестезії Sol. Alcaini 0,5 %; 2) парацентез передньої камери на 3-й і 10-й годинах за допомогою леза 1,2 мм; 3) введення в передню камеру 1 % розчину лідокаїну, заповнення передньої камери двома видами віскоеластиків (3 % гіалуронат натрію з 4 % хондроїтину сульфату та гідроксипропілметилцелюлоза); 4) встановлення гоніолінзи; 5) видалення трабекули за допомогою цангового пінцета у двох квадрантах, сумарно близько 110– 120º; 6) вимивання віскоеластика аспіраційно-іригаційною системою; 7) гідроадаптація парацентезів.

Під час операції, проведеної у другій групі пацієнтів, можна виділити такі основні етапи: 1) епібульбарна анестезія Sol. Alcaini 0,5 %; 2) встановлення гоніолінзи; 3) визначення орієнтирів кута передньої камери та виконання лазерних аплікацій по трабекулі на 180º. Потужність лазера коливалась від 0,4 до 1,2 мДж залежно від ступеня пігментації трабекули; потужність підвищувалася до появи повітряних бульбашок та зменшувалася на 0,1 мДж з кожним кроком до зникнення видимих бульбашок. 

Для проведення статистичного аналізу даних були використані непараметричні статистичні критерії Т-критерій Вілкоксона та U-критерій Мана – Вітні в пакеті програми Statistica. 

Результати

До операції ВОТ у першій групі пацієнтів становив 24,91 ± 4,26 мм рт. ст. і у пацієнтів другої групи – 19,71 ± 2,56 мм рт. ст. (р > 0,05). При подальшому спостереженні ВОТ у пацієнтів 1-ї групи досягав 19,39 ± 3,31 мм рт. ст. (7 днів), 19,16 ± 3,60 мм рт. ст. (1 місяць), 18,40 ± 1,64 мм рт. ст. (3 місяці), 17,33 ± 1,41 мм рт. ст. (6 місяців); у хворих 2-ї групи – 17,76 ± 1,14 мм рт. ст. (7 днів), 17,56 ± 1,38 мм рт. ст. (1 місяць), 17,61 ± 1,09 мм рт. ст. (3 місяці), 18,16 ± 1,12 мм рт. ст. (6 місяців). Динаміка ВОТ в обох групах представлена в таблиці 1. 

 

 

Під час порівняння показників ВОТ було встановлено, що різниця між доопераційним та післяопераційним тиском достовірна до 6-го місяця включно в обох групах (p < 0,05).

У першій групі ВОТ на 6-й місяць після ДЕТЕ знизився на 7,58 мм рт. ст. У другій групі ВОТ на 6-й місяць після СЛТ знизився на 1,55 мм рт. ст. Кількість гіпотензивних препаратів у першій групі до операції становила 3,00 ± 1,04, у другій групі – 2,38 ± 1,16. Різниці в кількості застосовуваних гіпотензивних препаратів у двох групах в доопераційному періоді не відзначалося (р > 0,05).

Після операції кількість медикаментів у першій групі становила 0,43 ± 0,99 (7 днів), 0,83 ± 1,04 (1-й місяць), 0,80 ± 0,91 (3-й місяць), 1,56 ± 1,33 (6-й місяць). У другій групі – 1,76 ± 0,99 (7 днів), 1,78 ± 0,88 (1-й місяць), 1,89 ± 0,83 (3-й місяць), 2,05 ± 0,91 (6-й місяць). Динаміка кількості гіпотензивних препаратів в обох групах представлена в таблиці 2. 

 

 

При порівнянні кількості місцевих гіпотензивних препаратів ми встановили, що різниця між застосовуваною кількістю гіпотензивних препаратів до та після проведеної ДЕТЕ у пацієнтів першої групи достовірна протягом усього часу спостереження (p < 0,05). У пацієнтів другої групи достовірна різниця в кількості гіпотензивних препаратів до та після проведеної СЛТ наявна лише до 1-го місяця включно, а вже на 3-й та 6-й місяць різниці не спостерігалося.

Таким чином, у першій групі кількість гіпотензивних препаратів на 6-й місяць після ДЕТЕ знизилася на 1,44 (р < 0,05). У другій групі кількість гіпотензивних препаратів на 6-й місяць після СЛТ знизилася на 0,33. При цьому різниця була недостовірною.

Отримані нами результати свідчать як про ефективність видалення трабекули через кут передньої камери (ab interno), так і про СЛТ у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою. Проте ДЕТЕ демонструє достовірно вищий гіпотензивний ефект (зниження ВОТ на 30,4 % від вихідного на 6-й місяць, при зниженні ВОТ на 7,9 % від вихідного при СЛТ). Таку розбіжність у ступені зниження ВОТ частково можна пояснити вищим доопераційним ВОТ у пацієнтів, яким проводили ДЕТЕ. Також ДЕТЕ демонструє зменшення кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів до 6-го місяця включно, тоді як СЛТ – тільки до 1-го місяця включно. Ці дані необхідно врахувати при виборі тактики лікування у пацієнтів у випадках, коли принциповим є не тільки зниження ВОТ, а й зменшення кількості інстиляцій гіпотензивних крапель у післяопераційному періоді. 

Обговорення 

Порівняльних досліджень ефективності видалення трабекули ab interno та селективної трабекулопластики на сьогодні є дуже небагато. Більшість робіт закордонних дослідників базується на порівнянні ефективності СЛТ та медикаментозної гіпотензивної терапії, тобто вони розглядають СЛТ як терапію першої лінії. Перевагою нашої роботи є порівняння гіпотензивного ефекту ДЕТЕ та СЛТ що, в свою чергу, дасть змогу чіткіше окреслити показання до вибору того чи іншого втручання і мінімізує ризики для пацієнта. 

Gazzard і співавтори у 2019 році проводили багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження, в якому розглядалась ефективність лікування первинної відкритокутової глаукоми шляхом виконання СЛТ і лікування тільки з використанням місцевих препаратів для зниження ВОТ [3]. Згідно з їхніми результатами, не було виявлено суттєвих відмінностей між двома методами лікування щодо зниження ВОТ (p = 0,23). Проте групі пацієнтів, яким виконано СЛТ, потребувалося менше ліків порівняно з групою, яку лікували медикаментозно. Через 36 місяців 74,2 % пацієнтів з групи СЛТ не потребували гіпотензивних крапель для досягнення цільового ВОТ. Результати нашого дослідження вказують на достовірну різницю ВОТ до та після проведення СЛТ впродовж усього періоду спостереження, проте різниці у кількості медикаментів які застосовувались до та після СЛТ не було відзначено уже через 3 місяці після процедури. 

Bendel, Patterson (2018) проводили дослідження, яке мало на меті вивчити довгострокову ефективність трабекулоектомії з доступом ab interno. Відповідно до їх розрахунків, існувало статистично значуще зниження ВОТ майже на 23 % (p < 0,01) під час остаточного спостереження (середнє значення = 18,35 місяця) [4]. Згідно з результатами нашого дослідження спостерігалося зниження ВОТ на 30,4 % від вихідного після проведення ДЕТЕ. Різницю можна пояснити тим, що остаточне вимірювання ВОТ у нашому дослідженні було проведено на 6-й місяць після оперативного втручання, тоді як у дослідженні Bendel, Patterson – на 18-й місяць. Також дослідники не вказують, чи застосовувались і в яких саме кількостях місцеві гіпотензивні препарати у пацієнтів з їх вибірки після оперативного втручання, що виражено впливає на результат. 

Спираючись на сукупність вищенаведених даних можна дійти висновку, що СЛТ варто розглядати як альтернативу медикаментозній терапії та як терапію першої лінії при лікуванні пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою. Перевагою СЛТ є можливість повторного її виконання з мінімальними ризиками для пацієнта, проте в разі необхідності зменшення рівня ВОТ у пацієнтів, які інстилюють 3 і більше місцевих гіпотензивних препаратів і при цьому не досягають цільового ВОТ, необхідно розглянути альтернативні втручання – ефективним варіантом може бути проведення ДЕТЕ. 

Висновки

1. Дозована ендотрабекулоектомія, як і селективна лазерна трабекулопластика, виявляє достовірний гіпотензивний ефект у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою протягом 6 місяців спостереження.

2. Гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає гіпотензивний ефект СЛТ (30,4 % і 7,9 % відповідно). При цьому кількість медикаментів після ДЕТЕ знизилася на 1,44 (р < 0,05), а в другій групі – лише на 0,33 (різниця недостовірна). Більш виражений гіпотензивний ефект ДЕТЕ порівняно із СЛТ у нашому дослідженні частково пояснюється вищим доопераційним ВОТ у пацієнтів першої групи.

3. Лазерна селективна трабекулопластика може бути варіантом вибору на початку лікування, з метою зменшення кількості медикаментів у разі їх непереносимості за умови компенсованого ВОТ. У разі високих показників ВОТ на 3 та більше місцевих гіпотензивних препаратах слід віддати перевагу проведенню ДЕТЕ. 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ