УДК:617.731-007.2+617.731-088.85+617.7-001.22+617.7-001.15+617.7-009+617.7-073.178+6016-092.2

Мойсеєнко Н.М.

ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Україна; e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Резюме. Проведено скринінгове обстеження 948 хворих (1896 очей) із пошкодженнями голови різної локалізації. З них у 366 на основі попереднього обстеження було діагностовано травматичну оптичну невропатію (ТОН), у решти, 582 осіб, були відсутні ознаки ушкодження зорового нерва. Контрольна група складалася з 58 практично здорових людей. За даними офтальмоскопії було виділено 4 форми ТОН. Переважання набрякової форми, до 1 міс після травми, має сприятливі прогностичні ознаки. З’ясовано можливість трансформації її в інші форми (комбіновану та ішемічну), що призводить до розвитку атрофії нерва і стійких зорових порушень. Дослідження функціональної і офтальмоскопічної симптоматики підтвердило їх взаємозалежність та важливість врахування динаміки при діагностиці ушкоджень зорового нерва.

Ключові слова: травматична оптична невропатія; офтальмоскопія; зорові порушення.

ВСТУП

Травматичні ураження зорових нервів, які пізніше отримали назву травматичної оптичної невропатії (ТОН), вперше описав Гіппократ [5], зазначаючи поліморфізмом проявів і їх особливості порівняно з іншими невропатіями [4]. Пошкодження зорового нерва як механізм посттравматичного амаврозу вперше вказаний Anton Nuhn в 1845 році, цитоване Cook M. W. у 1996 році [6].

За останні роки спостерігається стійка тенденція до збільшення числа пацієнтів із травматичними ушкодженнями зорового нерва. Соціальна значимість цієї проблеми вивчена Скрипник P. Л. (1996) і згадувана в дисертації Загідуліної А. Ш. у 2002 році підтверджує розвитком атрофії в 40–60 %, яка здебільшого виникає у молодих людей працездатного віку, збільшуючи інвалідизацію за зором [1].

Строки виникнення офтальмоскопічних, як і функціональних симптомів за різними даними можуть коливатись від 3 діб до 3 міс [3]. Безпосередньо після травми при ТОН виявляють гіперемію диска зорового нерва, яка надалі змінюється ішемічним набряком і розмитістю меж. Іноді спочатку відзначають відсутність офтальмоскопічних змін. Блідість диска часто трактується як його ішемічний набряк. Деколорація всього диска або його темпорального сектора згодом трансформуються в його повну або часткову атрофію. Ступінь атрофії залежить від важкості травматичної дії та часу, який пройшов з моменту травми та відображає рівень і хід нервових волокон, втягнутих в атрофічний процес, відповідно до правил ретинотопічності [2].

Таким чином, дані літератури свідчать про важливість динамічного спостереження за картиною очного дна при ТОН. Врахування контралатеральних змін очного дна може покращити прогноз перебігу захворювання та при виборі лікувальних процедур.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Уточнити динамічні особливості офтальмоскопічної симптоматики ТОН та її прогностичне значення.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено скринінгове дослідження на базі офтальмологічного, нейрохірургічного та щелепно-лицьового відділень (в стаціонарних умовах) і кабінету функціональної діагностики консультативної поліклініки (в амбулаторних умовах) Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Було обстежено 948 хворих (1896 очей) із пошкодженнями голови різної локалізації. З них у 366 на основі попереднього обстеження було діагностовано ТОН (I група), у решти, 582 осіб, відсутні ознаки ушкодження зорового нерва (II група). Контрольна група складалася з 58 практично здорових людей.

В усіх групах переважали чоловіки віком від 18 до 63 років. Критерієм відбору обстежуваних була відсутність супутніх офтальмологічних (в тому числі ознак прямого удару очного яблука, оптичні середовища прозорі) і неврологічних захворювань та попередніх травм голови. За даними комп’ютерної томографії, були відсутні компресійні ушкодження зорового нерва. За асоційованим пошкодженнями (черепно-мозкова, краніо-фаціальна та орбітальна травма) розподіл в обох групах був рівноцінним.

За результатами офтальмоскопії блідість диска трактувалась як ознака ішемічних змін зорового нерва, а гіперемія диска і розмитість його меж – як прояв набряку.

За розподілом офтальмоскопічних ознак з-поміж травмованих було виділено чотири форми:

Ішемічна, коли виявлялася однобічна або двобічна блідість диска зорового нерва та ангіоспазм.

Набрякова, коли виявляли одно- або двобічний набряк диска зорового нерва і розмитість меж, часткове виповнення фізіологічної екскавації, перипапілярний набряк сітківки.

Комбінована, коли на боці ураження визначались ознаки ішемічної форми, а на протилежному – набрякової.

Інверсна, коли навпаки на боці ураження були ознаки набрякової форми, а на протилежній – ішемічної.

Проведене дослідження гостроти зору, поля зору (комп’ютерна кампіметрія Humphrey) та електричної чутливості (фосфен-діагностика). Первинні обстеження проводили в різний термін після травми. Співвідношення за цим показником обох груп показано в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТИ

В I групі (n=366) у 153 хворих (41,80 %) виявлялася набрякова форма, той час як в II групі (n=582) тільки у 70 травмованих (12,03 %). Комбінована форма в I групі зустрічалась у 93 потерпілих (25,41 %), а в II групі – у 11 (1,89 %) Ішемічна форма була в 77 осіб (21,04 %) I групи та в 60 хворих (10,31 %) II групи. Інверсна форма фіксувалась у 43 хворих (11,75 %) і 12 травмованих (2,06 %) відповідно (P<0,05).

Таким чином, встановлено, що в I групі найчисленнішою була набрякова форма (рис. 1), у той час як у II групі більшість потерпілих (431 хворих, 74,05 %) не мали офтальмоскопічних ознак нейропатії.

Щодо асоційованих ушкоджень, то черепно-мозкова травма зустрічалась в усіх хворих (100 %), за винятком набрякової ТОН (n=153), при якій подібні ушкодження були в 144 хворих, що становило 94,12 %. З-поміж пацієнтів із комбінацією всіх трьох видів ушкодження (n=68) найчастіше зустрічалась ішемічна форма (39 хворих; 57,35 %). Краніофаціальні ураження поєднувались із ушкодженнями зорового нерва при усіх офтальмоскопічних формах з частотою понад 33 %, однак при інверсній формі (n=43) травма лицевого черепа зустрічалась тільки у 9 хворих (20,93 %; P<0,05). Орбітальні ушкодження зорового нерва виникали в 68 хворих (44,44 %) при набряковій формі (n=153) та в 17 осіб (42,5 %) – при інверсній (n=43). Водночас при ішемічній формі (n=77) орбітальні ушкодження фіксувались у 17 хворих (22,08 %) та при комбінованій (n=93) – у 25 (26,88 %). Достовірність різниці з вищезгаданими показниками становила P<0,05 (табл. 2).

Аналіз стану зорових функцій у травмованих залежно від результатів офтальмоскопії дав можливість з’ясувати причини їх різноманіття. При ішемічній формі ТОН на боці ураження виявлено зниження середньої гостроти зору порівняно з середньою іпсилатеральною гостротою зору II групи з 0,96±0,11 до 0,52±0,26 (на 0,44±0,15, 45,83 %; P<0,05) та на боці, протилежному від ураження – з 0,99±0,03 до 0,83±0,15 (на 0,16±0,12, 16,16 %; P<0,05). При цьому у хворих з ішемічною формою ТОН відмічалося зниження гостроти зору на боці ураження порівняно із протилежним на 0,31±0,11 (37,35%; P<0,05).

При набряковій формі ТОН Vis IL було знижено щодо відповідного середнього значення II групи з 0,96±0,11 до 0,67±0,16 (на 0,29±0,06, 30,21 %; P<0,05), а на боці, протилежному від ураження, достовірної різниці не виявлено. Vis IL (0,67± 0,16) був нижчим, ніж Vis CL (0,91±0,12) на 0,24±0,04 (26,37 %; P<0,05).

При комбінованій ТОН на боці ураження зафіксовано зниження гостроти зору порівняно із відповідним середнім значенням II групи з 0,96±0,11 до 0,37±0,24 (на 0,59±0,13, 61,46 %; P<0,05), а на протилежному боці від ураження – з 0,99± 0,03 до 0,85±0,15 (на 0,14±0,12, 14,14 %; P<0,05). Vis IL (0,37±0,24) був нижчим, ніж Vis CL (0,85±0,15) на 0,48±0,09 (56,47 %; P<0,05). Vis IL комбінованої форми (0,37±0,24) нижче, ніж Vis IL ішемічної форми (0,52±0,26) на 0,15±0,02 (28,85 %; P<0,05) та нижче, ніж Vis IL набрякової форми (0,67±0,16) на 0,3±0,08 (44,78 %; P<0,05).

При інверсній формі ТОН знижувалася гострота зору на боці ураження порівняно із відповідним середнім значенням II групи з 0,96±0,11 до 0,51±0,23 (на 0,45±0,12, 46,88 %; P<0,05), а на протилежному від ураження боці достовірної відмінності знайдено не було, при цьому різниця між сторонами становила 0,37± 0,01 (72,55 %; P<0,05).

Щодо розподілу ступенів зниження гостроти зору частота Vis IL ≥0,8 при ішемічній формі (n=77) зустрічалась у 24 хворих (31,17 %), при набряковій формі (n=153) вона була вищою, ніж при ішемічній (73 особи; 47,71 %; P<0,05), а при комбінованій формі (n=93) – найменшою з-поміж усіх груп (1 хворий; 1,08 %; P<0,05; рис. 2).

З іншого боку, Vis IL <0,1 і 0,0 (нуль) при ішемічній формі (n=77) зустрічались з частотою відповідно 19 (24,68 %) і 8 хворих (10,39 %). При набряковій формі (n=153) частота Vis IL <0,1 була меншою і спостерігалась у 7 хворих (4,58 %), а випадки з Vis IL 0,0 (нуль) не зустрічались, водночас при комбінованій формі (n=93) частота останніх була підвищена порівняно з іншими формами (7 хворих; 68,82 %; P<0,05).

При інверсній формі (n=43) Vis IL <0,1 і 0,0 (нуль) була лише у 1 хворого (2,33%). Проте значно частішими серед інших груп були випадки Vis IL 0,2-0,1 у 19 пацієнтів (44,19 %; P<0,05).

Аналіз змін меж поля зору показав відмінності за його показниками у хворих офтальмоскопічних груп. При ішемічній формі ТОН виявлене звуження поля зору за сумою 4 меж порівняно з контрольною групою (P<0,05) на боці ураження з 249,29±7,32 до 201,11±3,46 ◦ (на 48,18±3,86 ◦, 19,33 %) та на протилежному з 252,14±5,77 до 80,00±7,50 ◦ (на 172,14±1,73 ◦, 68,27 %). При цьому контралатеральний показник був на 58,89±1,73 ◦, 29,28 % менший, ніж іпсилатеральний (P<0,05). Також на контрлатеральному боці порівняно з іпсилатеральним відмічалося звуження темпоральної межі з 73,33±9,26 ◦ до 13,89±7,81 ◦ (на 59,44±1,45 ◦, 81,06 %; P<0,05), верхньої межі з 37,22±5,23 до 14,44±6,02 ◦ (на 22,78±0,79 ◦, 61,2 %), та нижньої межі з 47,78±5,83 до 19,44±5,30 ◦ (на 28,34±0,53 ◦, 59,31 %; P<0,05).

При комбінованій формі ТОН також зафіксовано двобічне звуження суми 4 меж поля зору порівняно з контрольною групою IL з 249,29±7,32 до 147,73±7,05 ◦ (на 101,53±0,27 ◦, 40,74 %; P<0,05) та CL з 252,14±5,77 до 202,73±8,75 ◦ (на 49,41± 2,98 ◦, 19,6 %; P<0,05). При цьому на боці ураження зменшувалося значення показника порівняно з ішемічною формою з 201,11±3,46 до 147,73±7,05 ◦ (на 53,38± 3,59 ◦, 26,54 %; P<0,05), а на протилежному боці від ураження, навпаки, збільшення – з 80,00±7,50 до 202,73±8,75 ◦ (на 122,73±0,45 ◦, 60,54 %; P<0,05). Також визначено на боці ураження зменшення щодо протилежного боку носової межі з 43,18±9,02 до 28,18±10,03 ◦ (на 15,0±1,01 ◦, 34,74 %; P<0,05), нижньої межі з 49,09±5,14 до 21,36±5,89 ◦ (на 27,73±0,75 ◦, 56,49 %; P<0,05) та суми 4 меж з 202,73±8,75 до 147,73±7,05 ◦ (на 55,0±1,7 ◦, 27,13 %; P<0,05).

При набряковій формі виявлялось звужувалися межі поля зору на боці ураження порівняно з контрольною групою з 249,29±7,32 до 190,83±7,53 ◦ (на 58,46± 0,51 ◦, 23,45 %; P<0,05), що було вище на 43,1±0,48 ◦, 22,59 %, ніж відповідний показник комбінованої форми (P<0,05). На протилежному боці також відмічалось звуження суми меж відносно значень контрольної групи з 252,14±5,77 до 201,11± 6,93 ◦ (51,03±1,16 ◦, 20,24 %; P<0,05). При інверсній формі достовірної різниці за показниками поля зору порівняно з іншими формами не знайдено (табл. 3).

За результатами комп’ютерної кампіметрії Humphrey, при всіх формах ТОН виявлено зниження чутливості центральної зони поля зору на боці ураження. Мінімальними були показники комп’ютерної кампіметрії порівняно з контрольною групою та іншими формами при комбінованій ТОН (P<0,05). На протилежному боці від місця ураження відмічалося зниження середнього відхилення чутливості порівняно з контрольною групою до -1,90±0,06 дБ (P<0,05) при комбінованій ТОН, чого не визначалося при інших формах.

Оцінка фосфен-діагностики показала збільшення порога чутливості на боці ураження при всіх офтальмоскопічних формах ТОН порівняно з контрольною групою (P<0,05). Максимальний іпсилатеральний ПЕЧ щодо інших форм зафіксовано при комбінованій ТОН (81,83±7,30 Гц). Контралатеральний показник був також патологічно змінений порівняно із контрольною групою при всіх формах крім набрякової ТОН. Лабільність зорового нерва щодо значень контрольної групи була зниженою при всіх офтальмоскопічних формах (P<0,05). Мінімальне значення на боці ураження (17,60±4,33 Гц) зафіксовано при інверсній формі, а на протилежній (25,89±11,67 Гц) – при набряковій формі ТОН.

Динаміку частоти виявлення офтальмоскопічних форм ТОН показано на рис. 3. Частота виявлення офтальмоскопічних форм змінювався відповідно до динаміки функціональних параметрів. Пацієнти із набряковою ТОН, частота яких була максимальною серед інших форм (половину травмованих) до 1 міс з моменту травми, але надалі не зустрічалася. Натомість різко збільшувалася частка комбінованої (3/4 травмованих з числа оглянутих з 1 до 3 міс) та ішемічної форми (41,86 % з 43 оглянутих в термін понад 3 міс з моменту травми).

Подібна трансформація офтальмоскопічних даних сприяла змінам і середніх функціональних результатів, таких як гострота та сума меж поля зору. Так до 1 міс переважання набрякової форми (найбільш сприятливої за вищеописаними функціональними показниками) призводило до підвищення гостроти зору та нормалізації іпсилатерального поля зору. Різке зменшення числа людей (з 187 до 2 тиж на 43 після 3 міс), які зверталися за допомогою після 1 міс, може вказувати на ймовірне зменшення суб’єктивних скарг та можливе самовилікування 144 хворих з 366 (усі хворі), що становило 39,34 %.

Надалі, збільшення частки (з 18,18 % до 2 тиж, на 76,47 % після 1 міс з числа оглянутих хворих на ТОН у відповідний період) комбінованої форми (найменш сприятливої за попередніми функціональними показниками) призводить до різкого зниження середньої гостроти зору на боці ураження до 0,35±0,17 та відсотка виявлення слабкозорих (Vis IL<0,8) також до 76,47 % (у термін з 1 до 3 міс). Саме цей фактор дає підставу припустити, що значна частина офтальмоскопічних форм саме в термін з 1 до 3 міс зазнають перетворень.

Збільшення частки ішемічної форми ТОН (n=43) після 3 міс з моменту травми до 41,86 % є причиною стійкого погіршення гостроти зору у пацієнтів із початково високим показником (Vis IL >0,8), відсоток яких до 2 тиж відповідає частці ішемічної форми у відповідний період (27,27 % з числа оглянутих хворих із ТОН). Таким чином, ішемічна і комбінована форми, сумарне число яких відповідає кількості слабозрячих людей (25 із 43 хворих, 58,14 %), виявлених після 3 міс є, ймовірно, ознакою розвитку атрофічних незворотних змін у тканині зорового нерва.

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Проведене дослідження офтальмоскопічної симптоматики ТОН дало можливість деякою мірою пояснити причину функціонального різноманіття проявів травматичних ушкоджень зорового нерва. Виявлена динаміка співвідношень офтальмоскопічних форм, яка відповідає зміні гостроти зору і поля зору, відображає можливу зміну патогенетичних механізмів та може вказувати на формування вторинних вогнищ ураження.

Найбільш критичним виявився період до 1 міс після травми, коли помітно змінюється клінічний перебіг. Як показало дослідження, до цього часу можливе самовилікування у більше як третини травмованих. У решти ж розвиваються незворотні зміни, які сприяють формуванню стійких зорових порушень і атрофічних змін зорового нерва.

Попри сподівання, офтальмоскопічна диференціація не дала можливості на її основі розробити покази для лікувальних маніпуляцій, оскільки ускладненою залишається прогностична трактовка. З одного боку, виявлення в початковий період до 1 міс після травми набрякової форми, яка проявляється найменшим відсотком слабкозорих пацієнтів має сприятливі прогностичні ознаки. Проте з другого, з’ясована можливість трансформації її в інші форми, в більш пізній період, що обґрунтовує сумнівність подібного прогнозу.

Тому для покращення прогностичних перспектив та вибору найбільш адекватного методу лікування слід з’ясувати патогенетичні механізми, які забезпечують трансформацію клінічних форм. З іншого боку, потребує уточнення те, чи можливе і наскільки ефективне перетворення таких прогностично менш сприятливих форм, як ішемічна та комбінована ТОН (за результатами функціональних досліджень) у набрякову.

Отже, результати проведеного дослідження функціональної і офтальмоскопічної симптоматики підтвердили та показали важливість врахування їх взаємозалежності як при діагностиці ушкоджень зорового нерва, так і при виборі відповідної тактики лікування.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Загидуллина А.Ш. Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме (диагностика, лечение, исходы): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.08 «Глазные болезни» / Загидуллина Айгуль Шамилевна. – Уфа. – 2002.
2. Котелин И.В. Повреждения глаза, орбиты и зрительного нерва, сочетанные с черепномозговой травмой (клиника, МРТ-диагностика, лечение) : дис. канд. мед. наук : 14.00.08 / Котелин Игорь Владиславович. - Москва, 2002. – 160 с.
3. Соколова О.Н. Прогноз зрительных функций у больных с травматическими каротидно-кавернозными соустьями. / О.Н. Соколова, Я.Н. Еднева // Тезисы Москов. научнопракт. конф. – 1997. – С. 20.
4. Grant T. Liu. Neuro-Ophthalmology: Diagnosis and Management. / Grant T. Liu, Nicholas J. Volpe, Adele Niessen. – British Library Cataloguing in Publication Data, 2010. – 721 p.
5. Hippocrates. Coa praesagia. – Sect. 500, line 2. (Courtesy of Nicholas T. Zervas, Translated by Michael P. Joseph.)
6. Traumatic optic neuropathy. A meta-analysis. / M.W. Cook, L.A. Levin, M.P. Joseph, E.F Pinczower // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1996. - № 122. – Р. 389-392.

Стаття надійшла в редакцію 23.01.2017

Рецензія на статтю надійшла 24.02.2017